考核病案-病案一

患者,女,27岁。入院:79年11月28日问诊:恶寒发热,咳吐粉红色稠痰二天。前天上午,自觉恶寒发热,咳吐白色稠痰,身疼倦怠,赤医以感冒治之,服 Apc及甘草片,午后症状减轻。次日卧床不起,早餐后高热寒战,右胸刺痛,继服 AD一片,注射复方氨基比林一支,反发热恶热,头身剧烈疼痛,微汗出,口渴引饮,咳吐粉红色稠痰,咳时胸痛加剧,呼吸急促,小便色黄量少,大便二日未解,今日上午由门诊收入住院。素体健壮,小时患过麻疹,去年患过稻田皮炎,无咳嗽史。从来性情急躁,喜食辛辣,无烟酒嗜好;月经15,23岁结婚,平产2胎,丈夫身体健康,无性病史;母亲现年64岁,患过急性支气管炎;父亲身体健康,去年触电去世;家人无其它传染病史。望诊:烦躁不安,有时神志恍惚,口唇指甲轻度发绀,呼吸喘促,颜面潮红,鼻翼煽动,鼻腔干燥,上唇有泡疹数粒,如黄豆大小,齿龈色红,咽部充血,扁桃腺不肿大,两侧胸廊对称,咳时以手按胸,痰呈铁锈色。闻诊:口气秽臭,咳声重浊,语声壮厉,轻度肠鸣,右肺可闻支气管音及干湿罗音,心律整齐、稍快,无杂音,肺动脉瓣区第二音增强。切诊:脉洪滑数,腹柔软,肝在肋下1.5厘米,质软,表面光滑无压痛,脾未扪及,布克氏征阴性。X线检查:右下肺有成片状密度增高模煳阴影,左肺及胸膈无异常。四诊:摘要:1、发病急骤,身体疼痛,发热恶寒或发热恶热;2、咳嗽心痛,痰黄稠呈铁锈色;3、口干饮冷,汗出气粗,脉洪滑数;4、右下肺有干湿性罗音;5、白细胞总数及中性白细胞计数增高;6、X线透视:右下肺有密度增高模煳阴影。辨证施治:时值初冬,久晴未雨。患者虽素体健壮,由于抢收劳累,正气减弱,卫外不固,外邪乘虚入侵而发病。“温邪上受,首先犯肺”。肺热壅盛,邪正相争,故寒战或但热不寒,咳引胸痛,痰黄而稠。肺开窍于鼻,肺热炎上,熏灼清窍,则鼻翼煽动,鼻腔干燥;热淫于内,迫血损络,致吐铁锈色痰。脉洪滑数,舌红质糙,苔白少液,大便秘结诸候,皆由热邪内蕴,不得宣泄。法当清热泄火,宣肺化痰,用瓜蒌贝母汤合苇茎汤加减。诊断:痰热壅肺。(右下大叶性肺炎)