考核病案-病案二

患者,男,45岁。入院:79年11月20日上午9时。病历书写:79年11月20日上午11时。问诊:上腹疼痛已历4年余,伴嗳气吐酸,多于饥饿时发作,进食后缓解,疼痛引及背部。每年初秋至次年早春发作频繁,连绵不愈。近三月来,正属发作之期,曾在当地服用陈香露白露等药物治疗,效果欠佳。经县人民医院胃肠钡剂造影,在十二指肠球部发现壁龛。建议手术治疗。患者疑惧,故来本院。现胃脘隐痛,饿则更甚,痛引背部,脘闷纳呆,嗳气吐酸,喜温喜按,大便溏薄,小便正常。望诊:形体消瘦,精神疲倦,面色澹黄,目尚有神,胸廓对称,呼吸运动均匀,四肢嵴椎无畸形,舌质淡红,苔白微腻。闻诊:气息匀和,语言低沉,嗳气频作,口中无特殊气味,双肺呼吸音清晰,心率78次/分,律整,无病理性杂音,肠鸣音存在。切诊:脉象虚软,78次/分,手足不温,上腹部压痛明显,肝脾未扪及,全身浅表淋巴结不肿大。其它:呼吸:18次/分,体温:376c,血压:120/70 MMH8,大便隐血试验:阴性。辨证:患者胃痛缠绵久而不愈,致使脾胃虚弱运化失常。故凡饮食稍多,或偶受风寒,或劳累过度均可诱发致痛。而痛亦绵绵不甚,暖气吞酸。得按则虚有所凭;得暖则寒气稍散,故痛亦减轻。脾主四肢,脾阳虚,则四肢欠温。远化失常,生化失源则精神疲倦,形体消瘦,舌质澹红。苔白微腻,乃为脾胃气虚,湿从内生之证。治宜温中健脾佐以和胃化湿,方能合拍,方拟香砂六君汤加乌贼骨、干姜治之,以观疗效。诊断:虚寒胃痛(十二指肠球部溃疡)