4急性肾炎与慢性肾炎中医辨证及施治

一、一般情况肾小球肾炎是一种由感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病,临床上以浮肿、血尿、蛋白尿和高血压为主要特征。一般分急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎和急进性肾小球肾炎(也称恶性肾炎)。急性肾炎多见于儿童和青少年,成人较少见,尤以3—8岁小孩发病最多。慢性肾小球肾炎多见于成年人,仅少数是由急性肾炎迁延而来。多数慢性肾炎病人起病缓慢无明显急性肾炎病症。祖国医学虽无肾小球肾炎的名称,但根据肾小球肾炎的临床表现,属于“水肿”病和“虚劳”病范畴。其中水肿期急性肾炎多属于水肿病的“阳水”范围,慢性肾炎水肿期大多属于水肿病的“阴水”范围。急性肾炎无水肿期,特别慢性肾炎无水肿期则多属于中医“虚劳”病的范畴。二、病因、病机本病发病原因颇为复杂,但归纳起来不外内、外二因。外因——多为感受外感风邪、水湿、疮毒入内或饮食不节、劳倦内伤所致。内因——多为肺、脾、肾三脏功能失常而成。病机与肺、脾、肾三脏关系密切。肺为水之上源,司肃降,通水道。风邪外袭,肺失肃降治节无权。不能通调水道,下输膀胱,以致风遏水阻,风水相搏,流溢肌肤,发为水肿。脾居中洲,主运化,主制水,为水之堤防。水湿内侵脾阳受困,中土无权,不能运化水湿和助肾以制水邪,遂聚水湿而为水肿。肾为水之下流,主水,肾气不足,开合不利,膀胱三焦气化失司,小便不利,水湿泛滥而为水肿。因此,肺、脾、肾三脏功能失调是造成水肿的主要原因。正如张景岳说“其本在肾,其标在肺,其制在脾”。三、治疗原则根据“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”,以及“实者泻之,虚者补之,损者益之”等原则。肾炎水肿期,当从发汗、利尿、泻下三方面入手,而其中利尿是治疗本病基本方法。利尿可分:(1)发汗利尿——越婢加术汤(2)渗湿利尿——五皮饮(3)益气利尿——防已黄芪汤(4)化湿利尿——平胃散(5)通阳利尿——五苓散(6)温肾利尿——真武汤(7)滋阴利尿——济生肾气丸加大补元煎(8)清热利尿——导赤散(9)泻下逐水——舟车丸、通阳逐水方水肿退后特别慢性肾炎,正气不足邪气亦衰,则多以扶正为主,或补肾扶脾,或补气养血,或滋阴和阳等。急性肾炎(水肿期):由于人体正气不足,抗病能力降低,遭受风邪水湿,或疮毒,以致肺、脾、肾三脏功能失调。此期,特别是以肺功能失调为显。外邪入侵,肺气不宜,不能通调水道,下输膀胱。且风为阳邪,其性上升,善行而数变,风遏水阻,风水相搏,水湿运行障碍,潴留故见水肿。始见于头面,继则四肢全身,发展迅速。由于人体感受病邪不同,又可分为:一、风热型:发热微恶寒,常有咽喉肿痛,头面眼睑轻度水肿,而全身水肿较少见(或见口渴、赤尿、咳嗽、痰黄等兼症),苔卜黄、舌质红、脉滑数或浮数,小便化验红细胞较多或可见肉眼血尿。治法:疏风清热,利尿消肿。方药:越婢加术汤或麻石甘汤加味。麻黄生石膏生术生草旱连草石苇茯苓皮茅根泽泻小蓟风寒型:恶寒重,发热轻,咳嗽,全身水肿,以头面颈部为甚,苔卜白,舌澹红,脉浮紧或沉细,尿少,但血压常偏高,尿常规检查常蛋白较重,而尿中细胞成分较少。治法:疏风散寒,宣肺利尿。方药:麻黄汤加味。麻黄桂枝生草杏仁茯苓皮石苇茅根车前大腹皮疮疡湿毒型:发热、口干口苦、烦热、尿赤、苔卜黄或黄腻、脉滑数、头面或全身水肿,多见皮肤脓疱疮疡,好发于夏秋季节。治法:清热解毒,化湿利尿。方药:五味消毒饮合四苓散或五味饮合麻黄连翘赤小豆汤。银翘野菊地丁蒲公英石膏茯苓皮泽泻茅根米仁车前二、水肿消退期:急性肾炎消退后,但病未愈,病人往往表现体倦乏力,胃纳不佳,腰膝酸软,头昏耳鸣等脾肾虚弱见证,尿检仍见蛋白红细胞,白细胞异常,此多属脾肾二脏功能失调所致,当责之以脾、肾,根据“虚者补之、损者益之”治则,则应扶牌补肾为主,其临床根据症状又辨证分为:(1)脾虚型:证见:面色苍白,倦怠无力,口澹乏味,食欲不振,大便溏薄,苔卜白舌澹红或有齿痕,脉缓濡。治法:健脾益气方药:脾气虚:四君子汤加味;脾阴虚:参芩白术散加味;中气不足:补中益气汤加味。(2)肾虚型:证见:腰膝酸痛、眩晕耳鸣、头红潮热、手足心热、舌红少苔、脉细数。治法:滋阴补肾方药:阴虚:六味地黄丸加味;阴虚火旺:大补阴丸加味。(3)脾肾二虚型:证见:腰酸神疲、纳差便溏、舌红咽干、脉细数无力。治法:健脾补肾方药:四君子汤合二至丸加味;四君子汤合六味地黄丸在治疗本病过程中,在辨证施治的基础上,加上一些经实验或实践证明对某些体症有一定作用的药物,可以提高疗效。如:风热甚:蝉衣、浮萍:风寒甚:荆芥防风桂枝苏叶咳甚:前胡杏仁车前石苇喘甚:桑白皮葶力子热甚:银花连召黄芩石羔血尿:大小蓟侧柏炭旱连草琥珀藕节生地丹皮茅根 蛋白尿:黄芪文元淮山米仁玉米须乌梅石苇白血球或脓球:土茯苓薄公英蛇舌草鱼腥草地骨皮青蒿高血压:益母草怀夕杜仲勾屯石决明三、蛋白尿、血尿:肾炎病人在治疗中,常遇到有的病人,尿检蛋白尿、血尿较长时间存在,不易消失,影响病人恢复,如何消除蛋白尿、血尿,对于缩短病程,提高疗效有着一定的意义。中医认为蛋白、红细胞都是人体精微营养物质,长期流失可导致体质更加虚弱。蛋白尿——中医认为脾主统摄,脾虚则固摄之权失司,以致蛋白外溢而致蛋白尿。《素闻六节脏象论》肾者主蛰,封藏之本,精之处也“,肾主封藏而藏精而不泻,肾气足则精气内守,肾虚失其封藏而致蛋白下泄,则为蛋白尿。因此肾炎蛋白尿的出现,当责主脾肾二脏。脾虚者,当补益脾气,选用补中益气丸之类,重用黄芪、文元、白术、淮山之类,以增强脾之统摄功能肾虚者,则应补肾固藏,选用大补元煎、六味丸之类,重用生熟地、黄肉、杞子、芡实、鸟梅、夏盆子、金英子之类,以增强补肾固精之功。血尿——又分气虚、阴虚。气虚则虚不摄血,血液外溢,而为血尿,阴虚则火旺,迫血妄行,遂成血尿。气虚者,当益气摄血,选用归脾汤或补中益气汤之类,阴虚者当宜滋阴清热凉血止血,选用二至丸、大补阴丸之类,酌加大小蓟,侧柏叶,茅根炒丹皮等,以增强疗效。医者切不可一见蛋白尿则用固涩收敛之药,一见红细胞即以炭类以止血,欲求其速反而不达,事与愿违。小结风热型:风热型——疏风清热、利尿消肿——越婢加术汤,麻杏石甘汤。风寒型——疏风散寒,利尿消肿——麻黄汤。疮疡毒型——清热解毒,化湿利尿——五味消毒饮合四苓散。水肿消退期:脾虚型——健脾益气——四君子、参苓白术散、补中益气汤。肾虚型——滋阴补肾——六味、大补阴丸。脾肾二虚——健脾补肾——四君子汤合二至丸或六味丸。蛋白尿:脾虚——虚不摄精——益气固摄——补中益气汤。肾虚——虚不藏精——补肾固藏——大补元煎。血尿:气虚——虚不摄血——益气摄血——归脾汤。阴虚——阴虚火旺迫血妄行——滋阴凉血——大补阴丸六味丸。慢性肾炎慢性肾炎早期多无明显临床症状,尤其是成人。到后期症状就比较复杂治疗也较困难。现代医学把慢性肾炎主要分:(1)隐匿型;(2)肾病型;(3)高血压型;(4)溷合型等。1、隐匿型:可无特殊症状,或有一般腰酸头晕苔卜舌澹或有齿迹,脉细无力,尿检有微量蛋白,少量红细胞及管型,此型属于中医脾肾阳虚症。2、肾病型:有明显持续性全身水肿,反复发作,大量蛋白尿。血浆蛋白降低,胆固醇增高。中医辨证又可分为三种:(1)若面色萎黄,神倦肢冷,胃纳不馨,腹胀便溏,苔卜白舌澹脉沉细,则属脾阳虚。(2)若面色晃白或灰暗少华,腰酸肢冷或遗精滑泻,苔卜腻、脉沉细,属肾阳虚症状。(3)若病程已久,面晃唇澹,头晕短气,腰膝酸软,腹胀纳呆,形寒肢冷属脾肾阳虚。3、高血压型:慢性肾炎常有血压升高,以舒胀压升高为显着。临床见头晕、头痛、十中耳鸣目眩、夜寐不宁、腰膝酸软、神疲口干、脉弦大舌澹等,属阴虚阴亢型。4、溷合型:是病情进一步发展,不仅肾阳虚而肾阴亦虚。则属肾阴肾阳两虚症状,即阳虚水肿和阴虚阳亢高血压并见,此期浮肿明显,血浆蛋白低下,胆固醇增高,高血压,肾功能不全等现象。此型易发展为尿毒症。中医辨证及治疗中医治疗慢性肾炎的指标:(1)是消除水肿;(2)是改善症状。一、水肿期:慢性肾炎水肿,多起病缓慢,且常持续不退,易于反复,大多属于水肿病阴水范畴。(1)湿困脾阳:主证:肢体浮肿,按之凹陷不起,反复不愈,体重困倦,腹胀便溏,面色浮黄,苔白腻,脉沉缓。治法:温阳健脾,化湿利水。方药:胃苓汤加减。苍术川朴桂枝连皮苓泽泻椒目陈皮若见汗出恶风,身重浮肿,小便不利,则宜补气健脾,利水消肿。方药:防已黄芪汤加味(2)脾肾阳虚:主证:面目及全身高度浮肿,腰以下尤为明显,按之凹陷不起,腹胀大,肢冷形寒,腰膝酸痛,食差便溏,尿少色清,舌澹胖嫩,边有齿痕,脉沉细无力。治法:偏脾阳虚,则温脾利尿消肿。方药:实脾饮加味:白术茯苓附子干姜炮姜草叩川朴木香大腹皮抽胡芦泽泻偏肾阳虚:温肾利尿真武汤加味:白术茯苓附子白芍生姜肉桂泽泻(3)水湿泛滥:主证:肿势甚重,遍及胸腹,二便闭结,诸法无效,则应急则治其标,以通阳逐水法。治法:通阳逐水。方药:通阳逐水方:黑白丑各10槟榔10商陆根10猪茯苓各10桂枝、麻黄、葶力子各10克附子15克胡芦壳15克本方通达三焦阳气,倾泻壅塞之水气,取效颇速,但究非常法,中病即止,若体虚或水气不甚者,均勿轻用,用之不当,徒伤正气,易生他变。(也可用舟车丸逐水)(4)复发型:因上呼吸感染而急性复作,恶寒发热咳嗽气喘,全身浮肿,颜面明显,小便不利。治法:越婢加术汤或麻黄汤选用。方药:宣肺利尿消肿。慢性水肿型小结:水肿期(阴水):湿困脾阳——温阳健脾、化湿利水——胃苓散加味气虚水滞——补气健脾、利水消肿——防已黄芪汤脾阳虚——温脾利尿消肿——实脾饮肾阳虚——温肾利尿——真武汤水湿泛滥——通阳逐水——通阳逐水方复发型(感染型能)——宣肺利尿消肿——越婢加术温麻黄汤水肿退后:慢性肾炎,水肿退后,大都症见脾肾二虚,兼见症候,如面色苍白,神倦乏力,心慌气短,纳少便溏,腰膝酸软等。(1)脾肾二虚偏脾虚者,用健脾补肾法。黄芪党参白术茯苓淮药熟地黄肉杜仲川断丝子(2)脾肾二虚,偏肾阴虚者,用健脾益阴法。黄芪党参白术茯苓淮药生地黄肉杜仲麦冬龟板(3)脾肾二虚,偏肾阳虚者,用健脾温肾法。党参黄芪白术茯苓淮药熟地萸肉附子肉桂鹿角片紫河车胡芦巴(4)高血压型:养血柔肝,益肾通络(左归饮+六味地黄丸)六味杞子杜仲麦冬 夏枯草龟板石决明随中西医结合研究工作证实,活血化愈法有抗变态反应炎症,抑制抗体产生,阻断抗体作用环,增加脏器组织的血液供应,促进已损组织细胞的修复和再生作用,因此临床上常在辨证基础上酌加益母草、赤芍、丹参、红花、当归、泽兰等活血化愈药物,以增强疗效,改善症状。性肾炎病情严重,常用激素治疗,能迅速改善症状,消减蛋白,但须长期用药,又有付作用产生,停药后易于反复,病情不能稳稳定,因此在递减使用激素时,同时用中药填补,可使病情稳定,免致反复。(党参黄芪白术熟地二仙从容川断紫河车等等)山西省中医研究所内科肾病继用益肾汤为主,治疗慢性肾炎,显得较好的疗效。当归川芎赤芍红花各10—15克丹参15克桃仁10克益母草地丁草银花茅根板兰根各10克加减法:慢肾急性发作加连翘、败酱草、黄芩元参蝉壳肾阴虚:熟地女贞子杞子旱连草肾阳虚:附子肉桂丝子仙灵脾辟虚:黄芪党参白术山药扁豆连肉中筑阳痿从牌胃论广高血压:怀夕地龙勾屯菊花夏枯草共治疗64例,有效率93.7%,显效率81.2%,其中缓解率40%本文参加浙江省第二次中医肾炎学术讨论会1987年