65例高血压病辨型与疗效

65例高血压病辨证分型与疗效观察附属二院中医科刘子文徐鸿达陈东屏郭建国我们自1977年2月至1977年12月在兰医二院门诊辨证论治高血压病128例,其中资料完整者65例,现初步小结如下:观察方法一、诊断、分期及疗效评定本组病例,均按照1974年冠心病、高血压病普查予防座谈会修订之标准,进行诊断、分期及评定疗效。各个病人的症状疗效,按1972年防治肺心病、冠心病、高血压病座谈会标准评定。二、治疗方法按照中医标准分别论治,给予内服中药治疗,每日一剂,水煎二次,每次煎20分钟,二次煎液溷合后,早晚分二次服。20剂为一疗程。本组病例在内服中药治疗期间均未服西药,亦未采取其他降压措施。中医分型标准和基础方:基础方:野菊花12克、钩藤24~30克(后下)、桑寄生12克、怀牛夕30克、生山楂30克、元参12克、白芍12克、生牡蛎30克、生龙骨30克、丹参12克、夏枯草12克。辨证分型标准和基础方加减;阳亢型:主证:头晕目眩,神志不宁,头重足轻,肢体麻木,心烦喜呕,舌红少苔或薄白苔,脉弦。方药:基础方加石决明30克、代赭石30克。阴虚型:主证:头晕目涩,腰膝痰软,手足心热,失眠多梦,舌红少苔,脉弦细。方药:基础方加生地24克、首乌12克、知母12克、黄柏6克。肝火型:主证:口苦,目赤,大便干,小便黄,神志不宁,头痛,头晕,心烦易怒,舌边尖红、苔黄,脉弦数。方药:基础方加龙胆草6克、黄芩12克、大黄12克。阴阳两虚型:主证:病久体虚,面色苍白,气短无力,畏寒喜暖,阳萎,浮肿,上热下寒,舌体胖,舌质暗、苔白或腻,脉沉弦或沉细或结代。方药:基础方加仙灵脾12克、生黄芪30克。随证加减:肢麻加桑枝12克~30克,手抖加天麻12克,腿软加杜仲12克,失眠加酸枣仁12克或加合欢皮、夜交藤各12克,痰多加竹苈膏30克、胆南星6克、菖蒲12克,心悸加琥珀3克。一般资料分析一、性别:本组65例中,男性34例,女性31例。二、年龄:20~29岁者3例,30~39岁者12例,40~49岁者24例,50~59岁者17例,60岁以上者9例。三、职业:工人43例,干部20例,家庭主妇2例。四、病程:1~5年25人,6~10年28人,11~15年10人,15年以上者二人。病程最长者17年,最短者1年。五、西医分期:一期24人,二期31人,三期10人。六、中医辨证分型:阳亢型2人,阴虚型34人,肝火型10人,阴阳两虚型19人。七、检查:1.心电图:共检查32例,其中正常6例,大致正常5例,共11例;左室肥厚及劳损15例,室性早搏1例,窦性心动过速1例,心动过缓2例,异常者21例。2.血脂:共检查51例,正常范围26例,升高25例。3.眼底:共检查38例,正常9例,属高血压眼底I期8例,Ⅱ期21例,Ⅱ期4例。4。肾功检查28例,正常18例,异常10例。5.肾图:共检查36例,正常22例,基本正常6例,延缓排泄7例,肾动脉狭窄1例。6.X一线胸透8例,主动脉弓突出5例,左室扩大3例。7.冷加压检查41例,血压上升者19例,下降者8例,不变者7例;时间在2分钟内血压恢复正常者只有5例。8.甲皱微循环检查共32人,其中有异常改变者29人,占90.62%。无异常改变者3人。疗效评定降压疗效:显效27人占42%,改善33人占51%,无效5人占7%,总有效率93%。分期疗效:一期:17例,有效占88%,无效占11.7%。二期:31人,有效97%,无效2.9%。三期:14例,有效92.7%,无效7%。分型疗效:阳亢型:2例,均为显效。阴虚型:34例,显效11人占32%,有效21人占62%,无效2人占6%,总有效率为94%。肝火型:10例,显效3人占30%,有效5人占50%,无效2人占20%,总有效率为80%。阴阳两虚型:19例,显效11人占58%,有效7人占37%,无效1人占5%,总有效率为95%。不同分型之疗效,经统计学处理,p值>0.05,不显着,说明各型疗效无显着差别。就65例高血压病经治疗后血压下降情况看,收缩压下降10毫米汞柱以上者占96.9%,舒张压下降10毫米汞柱以上者占87.7%,(见表1)。表1六十五例高血压病人血压下降情况血压下降值(mmHg)<1010~1920~2930~3940~4950~5960以上收缩压例数2816141564舒张压例数8262380065例高血压病治疗后收缩压与舒张压下降值与标准误为36.5±1.47/18.5±0.71毫米汞柱,p值均<0.001,都有非常显着的差异,(见表2)。。。。。。表3。。。。。。。典型病例例一、姚××,男,60岁,退休工人,高血压病研究组门诊编号53号。患高血压病14年,自感头晕,目涩,腰膝痠软,手足心热,失眠多梦,气短无力,两下肢麻木,畏寒喜暖,有时间断浮肿。体查:血压180/110毫米汞柱,舌质暗、苔白腻,脉弦滑。心电图检查:左室高电压,偶见室性早搏,异常心电图。眼底检查:动脉硬化Ⅱ期,左眼继发性视神经萎缩,晶体溷浊。血脂检查:胆固醇129毫克%,甘油三脂103毫克%。尿常规检查:未见异常。同位素检查肾图:双侧肾图曲线正常。冷加压检查:呈先降后升图形,5分钟恢复,为倒错双向迟缓反应。半导体皮肤温度计检查:手心温度左右相等,为26.5°,室温21°,为升高型。手指微循环检查:血管攀为针尖样改变,底色苍白,清晰度欠佳。诊断为高血压病二期,辨证为阴阳两虚型,经服基础方+仙灵脾12克、生黄芪24克、首乌12克,从1977年5月23日开始治疗至1977年6月20日,血压降至114/80毫米汞柱,症状大半消失,仍肢麻、气短乏力,间有浮肿,后又加服桑枝、杜仲,观察至1978年3月6日将近10个月采用间断服药,血压波动在114~150/80~90毫米汞柱之间。症状基本消失。例二:赵××,男,44岁,干部,高血压病研究组门诊编号44号。患高血压病三年,自感头晕目涩,腰膝痰软,手足心热,失眠多梦,头重足轻,双下肢麻木,心烦喜呕。体查:血压144/104毫米汞柱,舌质暗红、苔薄白,脉沉细。心电图检查:大致正常。眼底检查:未见异常。肾图检查:正常。胆固醇124毫克%,甘油三酯100毫克%。半导体皮肤温度计检查:左手心温度26.5°,右手心温度为26°,室温18°。甲皱微循环检查:在正常范围。冷加压试验:为升高图形,恢复迟缓。诊断:高血压病一期,辨证为阴虚阳亢型。经用基础方+生地24克、首乌24克。从1977年5月18日开始治疗,至6月6日复诊时血压已降为116/76毫米汞柱,以后采用间断服药,观察至1978年8月21日血压为118/86毫米汞柱。在其一年多的时间里,除于1977年7月29日因感冒后血压有所回升外,舒张压一直维持在90毫米汞柱以下。同时从78年8月21日开始停服中药降压药,半年来血压也一直平稳在正常范围。讨论一、病因病机高血压病是一种脑力劳动者的常见病与多发病,亦是一种老年性疾患,但对其病因病机目前仍不十分清楚,在治疗方面也未被彻底攻克。在正常情况下,随着年龄的增长血压亦随之升高。在全国高血压病的普查中,也发现随着年龄的增长,发病率也升高。在我们所观察65例中40岁以下者仅15例,占23%,40岁以上50例,占77%。祖国医学认为也与衰老有关。如《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七肾气平均,故真牙生而长极;四七筋骨坚,发长极,身体盛壮;五七阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”以上说明肾气随着年龄的衰退,也间接地说明了高血压病的发生与肾气的盛衰有着非常密切的关系。如更年期综合症性高血压病,也说明血压升高与肾衰有着直接的关系,同时用补肾的二仙汤可以取得疗效,这从病理和治疗两个方面都说明高血压病与肾衰有着十分密切的关系。又如155医院曾测定青年、壮年、老年(健康)人的尿17—酮类固醇含量结果是:青年组>壮年组>老年组,说明垂体——肾上腺皮质系统和垂体——性腺系统的功能随着年龄的增长而逐渐减弱。上海中医学院人解教研室用肾上腺皮质激素醋酸氢化考的松注射雄性小白鼠造成动物肾阳虚模型,重庆医学院病解教研室发现肾阳虚病人内分泌腺体衰退萎缩。这些都说明祖国医学的肾与内分泌系统的关系是甚为密切的。而肾虚是人体衰老的原因之一,也可能是高血压病发病的重要原因之一。至少这些研究为高血压病为什么在老年发病率高,又称为老年性疾病,提供了有益的依据。为了进一步探讨“肾”本质,有人从分子生物学角度进行了研究,如从代谢的调节、控制角度来研究脏腑之间的关系,从激素、神经介质、药物效应的第二信使、中间介质的统一性来研究整体观念,提供了很多室贵材料。有人利用肾阳虚、肾阴虚动物模型,作补肾药物的研究,发现肾阳虚动物内脏如肝脏核酸代谢低下,约相当于正常动物的75%/50%左右。而用补肾药如附子、锁阳、仙灵脾、菟丝子等可使偏低的核酸代谢恢复到正常或接近于正常水平。阴虚结果则相反。对祖国医学“肾”功能作全面分析,从分子生物学角度,看肾本质,包括对神经、内分泌、生殖、泌尿、免疫、消化、骨、呼吸等系统内细胞内核酸与环核苷酸相对平衡的调节,当其相对平衡失调时,则可出现不同程度的“肾”虚表现。综上所述,高血压病与肾虚有关,从分子生物学角度看,“肾虚”是细胞内核酸与环核苷酸相对平衡失调所致。所以说细胞内核酸与环核苷酸相对平衡失调,也可能成为高血压病的病理变化重要环节之一,因此,我们相信这一理论的出现将为今后研究高血压病的病因、病机和中西医结合治疗起到有益的启示。二、西医分期与中医辨证目前,现代医学对高血压病有二种分类方法,一种是按其血压的高低分为一、二、三期,其治疗方案亦是根据分期采用不同的降压药物。近年来根据多方面的研究,对其发病机理及用药方法都有了一些新的进展。所以,有人从发病机理角度出发,将高血压病分为五型,即①以外周阻力增高为主的高血压病;②以心输出量增加为主的高血压病;③以血浆肾素升高为主的高血压病;④以血浆肾素降低为主的高血压病;⑤以交感神经张力增加为主的高血压病。但目前由于化验条件的限制,绝大多数地区在临床仍以血压高低进行分期,我们对65例高血压病亦按此种方法分为三期,与祖国医学辨证论治进行了对比。而祖国医学对高血压病,辨证分型方法甚多,其中按脏腑八纲辨证分型的较多。上海高血压病研究所对250例高血压病以虚实之分型与分期进行了分析,发现实证在各期中均有,虚证中,阴虚阳亢型在第二期与第一期之比为1.95:1,阴阳两虚型为4.1:1,故阴阳两虚型分布在后期较多。我们对比的结果是阴阳两虚型在第一期中占24%;第二期占35%;第三期中占40%。单纯阳亢型仅在第一期中见到。这说明中西医分型、分期均是病情由轻到重的发展这一点是基本符合的。现代医学认为高血压病第一期最轻,血压有波动易治;第三期最重,不仅血压高而固定,同时伴有器官实质性的改变。从祖国医学来看,也认为单纯阳亢型最轻易治,累及的脏腑也少;发展到阴阳两虚型亦属病之后期,五脏皆累及,证侯错杂,比较难治。因此,分期分型的基本一致,不仅提示了高血压病应早期诊断,早期治疗,而且在高血压病的病证结合方面露出了可喜的苗头。三、关于祖国医学辨证分型的客观指标辨证论治是祖国医学的精华之一,这是无可非义的,但初学祖国医学的人,总感到辨证论治灵活性太大,难以掌握,即便是搞中医工作较久的同志,各人的辨证有时也很不一致,因此,对祖国医学的辨证分型能找出些客观指标,对挖掘祖国医学和探索中西医结合都是必要的步骤之一。高血压病,虽然有各种分型方法,但总的病机仍然是阴阳失调。肝阳上亢又是高血压病的主要表现,因此,研究高血压病的同志们,对肝阳上亢的病人,用以下方法进行了研究:1.用条件反射的方法研究的结果发现阳亢病人,大脑兴奋性增高,而抑制过程减弱;2.颞桡指数测定,发现阳亢病人没作心算的时候,颞桡动脉波幅就是增大的,比正常人大的多(正常人作心算时才增大),说明肝阳亢病人具有植物神经系统功能改变;3.前庭时值测定,发现肝阳亢病人前庭时值很短,说明交感神经增强;4.电测听,发现肝阳亢病人听阈强度的升高不明显,并有病理性失音。他们以此为指标初步找到了肝阳亢、阴虚偏重型,阴阳两虚型的病理、生理的客观指标,结合指标研究认为,在高血压病人中,单纯阳虚型病人是不存在的。我们也试图作了这方面的工作,如1.半导体皮肤温度计,测定高血压病人手心皮温,结果阴虚高于阳虚,阴虚病人皮温升高者占81%,下降者占19%;阴阳两虚病人升高者占55%,下降者占45%;肝火型上升者占100%,2.冷加压试验,阴虚者上升比正常人高且恢复迟缓,阴阳两虚者不上升或反下降,或呈先降低后升高的双向倒错图形,恢复亦迟缓。在与有些作者的结果一致。3.甲皱微循环检查,共检查高血压病人32例,在正常范围者3例,异常者29例占91%,绝大多数为微循环灌注不良。根据以上诸指标的初步观察,高血压患者是有其明显改变的,但要作为一个辨证的肯定指标还需要积累更多的资料。四、关于疗效一般认为辨证论治用药的降压作用不够显着,但对改善症状将有较好的疗效。能否既发挥辨证论治,调正阴阳平衡改善症状较好的优点,而又能提高降压疗效呢?我们作了这方面的尝试,在中医辨证的原则下,尽可能选用已经药理实验或临床证实有可靠降压效果的中药组成基础方及辨证用药,试图既获得较好的症状疗效,又获得较好的降压效果。籍于我们认为高血压病的基本病机是阴虚阳亢,阴阳失调的病理改变。因此,我们在基础方的药物选择上,选用了具有降压作用的滋阴药如桑寄生、元参、白芍以及滋阴潜阳的生龙骨、生牡蛎;又选用了平肝药物如菊花、钩藤、夏枯草。在此基础上又加入了活血化瘀的丹参和有祛脂作用的生山楂组成基础方。本组病例实践证明,此方随证加减在降压与消除症状方面,都能取得较好的疗效。本组病例单用中药治疗20剂为一疗程,服二个疗程无效者,定为无效。降压疗效显着者27人占42%,改善者33人占51%,无效者5人占7%,总有效率为93%。平均血压由治疗前的166.8/106.9毫米汞柱,治疗后下降到130.3/88.4毫米汞柱,血压下降值及标准误为36.5±1.47/18.5±0.71毫米汞柱,p值均<0.001,都有非常显着的意义。在症状疗效方面,阴虚症状消失比较快,阳虚症状消失比较慢,疗效也差,如手足心热有效率为95.7%,而肢体麻木的有效率则为78.5%。这一结果与病机是相符合的。阳虚型一般都出现在病之中晚期,多出现器质性的改变,疗效较差,而阴虚多为功能性改变,故疗效较好。但总的来讲,本组病例单用中药辨证论治对高血压病患者均取得了较好的疗效。