中西医结合治疗肾盂肾炎规律的初步探讨附60例临床分析

肾盂肾炎是一种临床常见病、多发病。遵照毛主席:“中国医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘,加以提高”的教导。近年来我们采用中西医结合的方法住院治疗本病,探索治疗规律,初步取得疗效,现对资料较完整的60例,小结报导于后。临床资料一、一般资料:60例中,女性52例,男性8例。年龄:21~30岁16例,31~40岁37例,41~50岁5例,51~60岁2例。职业:工人22例,干部32例,其它6例。二、分期及病种:按照1964年中华医学会内分泌代谢及肾脏病学术会议《关于肾盂肾炎的诊断、治疗及治愈标准的参考意见》的规定,病期6个月以内者作为急性,超过6个月者作为慢性。本组病例属急性肾盂肾炎31例,慢性肾盂肾炎29例。三、中医分型:急性肾盂肾炎31例中,属单纯膀胱湿热型14例;膀胱湿热兼肾阴不足型6例,兼热郁少阳型6例,兼脾肾阳虚型3例,兼脾胃虚弱型2例。慢性肾盂肾炎29例中,属单纯膀胱湿热型5例,兼肾阴不足型14例,兼气阴两虚型5例,兼脾肾阳虚型8例,兼热郁少阳型1例,兼脾胃虚弱型1例。四、病程及治疗时间:60例肾盂肾炎患者属急性肾盂肾炎31例中,病程在2~6个月者8例,2个月以下者23例(其中1周内者8例);慢性肾盂肾炎29例中,属10年以上者7例,5年以上者7例,5年以内者15例,住院时间多数在5~7周,最短者2周,最长者为18周。五、肾功测定:急性肾盂肾炎中,作酚红排泄试验(静脉法)者7例,属正常者6例,轻度损害者1例,作同位素肾血流量测定的6例(静脉注射邻碘33马尿酸钠25微居里自动描记肾流量图——肾图),其中2例有损害。慢性肾盂肾炎29例中,作过酚红排泄试验的21例,轻度损害者4例,作同位素肾血流量测定的16例,其中6例均有不同程度损害。六、尿菌培养:采取晨起第一次清洁中段尿培养。留尿前清洁外阴,部分患者涂2%汞溴红液消毒。60例肾盂肾炎患者作过尿培养51例,培养出致病菌者24例,其中12例为大肠杆菌及付大肠杆菌,3例为产气杆菌,2例为葡萄状球菌,2例为链球菌,1例为高果氏念珠菌,3例为粪链球菌,1例为柠檬色葡萄球菌(凝固酶阴性)。治疗方法以中医治疗为主,中西医结合的原则,采取辨病与辨证结合的途径,探索肾盂肾炎的治疗,其方法如下:一、中医辨证分型:急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作时,从中医辨证看,多有“膀胱湿热”的共同特点,治疗上一律采用清热利湿的治疗原则,在此基础上进一步辨证,在普遍性中寻找特殊性,综合以下几种类型,并分别采用不同的治疗方法和方药。1、膀胱湿热型:主要证情:有明显的尿频、尿急、尿痛或小便烧灼感(简称膀胱刺激症状),或伴发热、腰痛、口干,喜冷饮,肾区有叩击痛,小腹有压痛,舌质红,舌苔白腻或黄腻,脉滑数。多见于急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作。治法:清利膀胱湿热。方药:八正散加减扁蓄15~30克瞿麦15~30克滑石12~18克白茅根30克黄柏9克连翘12克车前子9克木通3克陈皮9克生甘草6克水煎服,每日一付腰痛加川断15克,热重加黄芩9克,血尿者加生地榆15克。2、热郁少阳型:主要证情:寒热往来,头痛,头昏,口苦,咽干,恶心,呕吐及膀胱刺激症状或腰痛,血尿,一侧或两侧肾区叩击痛,舌质红,舌苔黄或黄厚腻,脉数。多见于急性肾盂肾炎。治法:和解少阳,清利湿热。方药:柴胡导赤散加减柴胡15~25克黄芩10~15克连翘1克竹茹12克陈皮9克生地12克木通6克黄柏12克滑石18克生甘草9克水煎服,每日一付尿中脓细胞多者加二花30克,红细胞多者加白茅根30~60克,腰痛者加川断、牛膝各12克,苔厚腻加霍香、佩兰各10克。3、肾阴不足型:主要证情:手足心热,腰酸痛,咽干,大便干或失眠,或伴有膀胱刺激症状,舌质多红,舌苔少,脉多沉细或细数。多见于慢性肾盂肾炎或急性肾盂肾炎后期。治法:滋补肾阴,清利湿热。方药:知柏地黄汤加减生地12~25克山药10~15克地骨皮12克丹皮10克云苓15克泽泻10克黄柏12克生地榆12克连翘12克白茅根30克陈皮6克水煎服,每日一付兼见乏困无力,气短,且易感冒者属“气阴两虚型”,可在上方基础上加生黄芪15~30克,疗效比较满意。4、脾肾阳虚型:主要证情:面色萎黄,精神不振,晨起面部或眼脸浮肿,午后两下肢轻度凹陷性浮肿或有沉重感,腰酸痛,尿少,腹胀,大便稀或次数较多,每日3~4次,舌质澹,有齿痕,舌苔白薄,脉弱或沉细。多见于慢性肾盂肾炎或肾功有损害的。治法:温补脾肾,益气利水。方药:防己黄芪汤合五皮饮加减防己12克 黄芪15~30克 炒白术30克 茯苓18克生姜皮10克大腹皮15克陈皮10克木香10克女贞子10克补骨脂10克水煎服,每日一付后期加丹参15克,川芎10克,益母草30克。5、气阴两虚型:见“肾阴不足型”项下。二、与西药配合应用,大体有以下三种情况:1、单用中药治疗一阶段后,疗效不明显,即临床症状不减或症状消失而尿培养阳性者,加用西药。2、某些慢性肾盂肾炎,反复发作多年不愈,配合西药。3、因中药供应有困难,不能即时用药的患者,而病情较重,急需要投药,常采用西药配合,一般用药不超过3~5天。凡用西药者,一般均参照尿培养药敏试验结果,选用对致病菌较敏感的药物,我们多用的有呋喃坦啶、磺胺异恶唑、庆大霉素、链霉素等。疗效观察一、疗效判断标准:1、临床治愈:症状、体征消失,尿常规检查正常,清洁中段尿培养连续2~3次阴性。2、减轻:症状、体征基本消失,尿常规检查接近正常或较前好转,尿培养阴性。3、无效:症状、体征不减,尿常规及尿培养改变不大者。二、治疗结果:60例急慢性肾盂肾炎,以中药为主,中西医结合治疗后,临床治愈49例,减轻5例,自动出院5例,无效1例。减轻或自动出院患者,多为慢性肾盂肾炎,住院治疗时间较短,不足一个月,且病程长或肾功有损害者。典型病例(一)石××,女,28岁,工人,住院号18456,因发冷发烧、尿频、尿急、尿痛三天,尿血四天伴有恶心呕吐来院治疗。三天前开始发现以上症状,腰困痛,每隔5~10分钟排尿1次,量少,色深红,有血尿,在当地医院用中西药治疗未见好转,恶心呕吐加重,不能进食,口苦,大便秘结,小腹有下堕感,尿常规检查蛋白(++),红细胞满视野,白细胞10~15,脓细胞100以上。于73年11月27日以急性肾盂肾炎急诊收入住院,既往无同样病史。检查:体温39.9℃,急性病容,精神差,神志清,扁桃体不大,心律120次/分,腹平软,肝脾未触及,肾区有明显的叩打痛,膀胱处有压痛,颜面及四肢无明显浮肿,舌质红、苔厚腻,脉数。诊断为“急性肾盂肾炎”,中医辨证为膀胱湿热兼热郁少阳型。西药用10%的葡萄糖及生理盐水各500毫升加维生素丙2克静脉点滴,一日一次,共3天;肌注庆大霉素8万单位,一日两次,共5天;中药用和解少阳、清热利湿的方法,以柴胡导赤散加减:柴胡25克,黄芩10克,半夏10克,竹茹12克,陈皮10克,黄柏12克,银花15克,白茅根30克,滑石15克,佩兰叶10克,霍香10克,甘草6克,水煎服,每日1付。三天后体温降至正常,膀胱刺激症状减轻,尿检查蛋白(++),尿有形成分减少(红细胞5~7,白细胞20~30,脓细胞3~10),尿频仍显着,24小时15~16次,一周后症状基本消失,尿常规检查基本正常(蛋白阴性,红细胞1~2,白细胞1~2,脓细胞0~1),后以六味地黄汤加减,巩固疗效1月,尿常规检查4次阴性,晨起中段尿培养阴性,共住院50天,于74年1月17日临床痊愈出院。(二)杨××,男,32岁,工人,住院号24900。因尿急、尿频、尿痛、血尿一月余,以急性肾盂肾炎住院。一月前开始发烧,有以上症状,血尿明显,晨起眼脸浮肿,尿检查蛋白(±)红细胞4~40,白细胞0~50,脓细胞0~25,用青霉素、呋喃坦啶、双氢克尿塞等药治疗不好转,转中医科住院治疗。检查:一般情况较好,心肺无异常发现,腹平软,肝脾未触及,右肾区有明显叩击痛,住院后出现血尿,常将裤叉染红。尿常规检查:蛋白(±),红细胞100以上,白细胞2~7,脓细胞0~1,舌质偏红,舌苔黄,脉弦数。诊断为急性肾盂肾炎,中医辨证为“膀胱湿热兼血淋型”。采用“清热利湿通淋止血”的方法,以八正散加黄柏、地榆、白茅根,服药三付后,再以侧柏叶12克、焦栀子12克、炒黄柏9克、茜草10克、白茅根30克、牛夕12克、滑石25克、甘草12克等凉血止血清热利湿的方药,水煎服,每日一付。一周后肉眼血尿消失,二周后镜下血尿还存在,三周后消失,后期并加用生黄芪,共住院50天,临床痊愈出院。(三)蒲××,女,33岁,教员,住院号24227。患者入院前半年因尿急、尿频、尿痛来内科门诊治疗,尿检查异常,以“尿系感染”而服磺胺异恶唑,注射青链霉素40多针,培养5次为大肠杆菌,除对呋哺类药物轻度敏感外,对抗菌素均不敏感,治疗时轻时重。近三月来病情加重,有头昏、头痛、失眠多梦,腰痛明显,门诊以急性肾盂肾炎收住我科,采用中药治疗观察。检查:体瘦,心肺无异常,肝脾未触及,左肾区叩击痛明显,晨起眼脸浮肿,血压120/80毫米汞柱,舌质红,舌苔薄黄,脉沉细。诊断为急性肾盂肾炎,中医辨证为“膀胱湿热兼肾阴不足型”。采用清热利湿、滋补肾阴的方法,以六味地黄汤加减:生地15克,山药15克,五味子10克,泽泻10克,云苓12克,丹皮10克,赤芍10克,连翘12克,黄柏10克,地榆12克,川断12克,陈皮6克,水煎服,每日一付。共治疗一月,症状、体征、尿检查正常,尿菌培养四次阴性,临床痊愈出院。(四)凌××,女,50岁,干部,住院号39584。有慢性肾盂肾炎史九年,每于劳累后急性发作,出现尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状,入院前半年发作频繁,半年中反复发作四次。于入院前一周,又因劳累而复发,伴有面部及下肢浮肿,查尿常规异常,蛋白(+),有红白细胞,脓球较多,肾图显示双侧肾功能损害。门诊以慢性肾盂肾炎急性发作收入住院。平素怕冷,经常手足不温,近二年来自汗,失眠多梦。查体:血压140/90毫米汞柱,面部及下肢轻度浮肿,右肾区有叩痛,余无阳性发现。舌质澹红,舌体胖有齿痕,舌苔薄白,脉沉细。诊断为慢性肾盂肾炎急性发作,中医辨证为“脾肾阳虚兼膀胱湿热型”。入院后先以“温补脾肾、清利膀胱湿热”的方法治疗,服药4剂,尿检转阴,继以“益气利水、活血化瘀”的方法,用防己黄芪汤加活血化瘀药治疗。黄芪18克白术10克茯苓12克防己10克丹参15克川芎10克益母草30克连翘12克服药12付后,晨起时仍有面部浮肿,故加生黄芪30克,茯苓30克,并加肉桂3克,连服十二付,各证减轻,浮肿消退,继以上方巩固疗效,一月后症状及体征消失,复查肾图双侧肾功能正常,共住院85天,临床治愈出院。讨论从上述我科收入住院治疗的60例肾盂肾炎来看,以女性为多,主要是青壮年,工人及干部占绝大多数。急性患者病期2月内者较多,慢性患者5年以内者较多,最长者可达15年之久,可见肾盂肾炎确系一种影响青壮年工人、干部身体健康和工作的常见病、多发病,现将有关问题讨论于后:一、关于辨证与辨病结合问题:辨病与辨证的结合为目前中西医结合的途径之一,从我们运用中西医结合的方法观察治疗的60例肾盂肾炎的初步经验看,确有一定的优越性,二者不可偏废。病人住院后,首先用现代医学的观点和检查确定诊断,实属重要。不注意现代医学的诊断,有时会给治疗带来困难。而对某些疑难患者的确切诊断,还有赖于X线静脉肾盂造影,膀胱镜检查及尿细菌培养,含菌量计数等辅助诊断方法。例如,我们遇到-例中年女性患者,门诊以急性肾盂肾炎收住治疗。自觉尿频、尿急、尿痛、尿常规检查蛋白(++),红白细胞不少,右肾区有叩打痛,辨证为“膀胱湿热型”,采用清利湿热的方法治疗。两周后症状不减轻,后又详细观察,发现患者晚上有低烧,但无盗汗,使我们怀疑有无尿系结核的可能,先用一般尿常规检查抗酸杆菌,第一次即为阳性,连续两次均为阳性,X线透视肺部发现有钙化点,未见活动病灶,继又用24小时尿浓缩法检查,发现大量的抗酸杆菌,遂确定为尿系结核,立即用抗结核治疗,肌注链霉素一天后,尿频开始减少。为了进一步确定病变的部位,经X线静脉肾盂造影,最后确定诊断为右肾结核。另一例中年男性李××,急性肾盂肾炎患者。按照我们治疗本病的初步经验,治疗两周左右,症状一般会好转,可是,治疗一月多,疗效不明显,并在住院期间两次急性发作,又无感冒、劳累等明显诱因,当时尿检查有形成分很多,这就迫使我们寻找原因,除检查肾功正常,排除前列腺疾患外,又作了X线静脉肾盂造影,发现右肾肾盏有畸形。这说明,前一例若没有现代医学的确切诊断,光靠中医的观点去治疗,不仅治疗无效,心中无数,而且很难判断预后;后一例若不借助于现代医学的方法进一步检查复发的原因,也无法制定以后的治疗措施。从祖国医学的角度看,本病属于中医的“淋证”、“下焦湿热”、“膀胱湿热”及“湿热下注”等范围,这个辨证的诊断名称,我们开始也不够统一。经过讨论,感到“淋证”、“下焦湿热”的名称都不够确切。因“淋证”中医的种类多,有“石淋”、“血淋”、“气淋”、“膏淋”、“劳淋”等五淋之称,而且也易与现代医学的“淋病”相溷淆,人为地造成中西医病名的溷乱后果。“下焦湿热”或“湿热下注”的范围也太广,如结肠炎、菌痢、妇科某些疾病引起的黄带等都可称为“下焦湿热”。最后大家认为:“膀胱湿热”之辨证名称比较合适,但也不能概括所有肾盂肾炎患者全过程的辨证诊断。从我们经治的肾盂肾炎看,急性者多数为“膀胱湿热”或兼“热郁少阳型”或兼“肾阴不足型”,急性发作控制后,病情多为虚证,肾阴不足的表现最多,显出了辨证诊断治疗中的阶段性。慢性者多数为“肾阴不足型”。不论急性或慢性肾盂肾炎急性发作时多有“胱膀湿热”的临床表现,显示出了本病的共性。“肾阴不足型”、“脾肾阳虚型”、“热郁少阳型”等类型的出现,反映了同一种病在不同患者身上的个性。同时还应注意,任何一种证型,不是固定不变的,随着机体正邪双方的盛衰状态,在一定的时间和条件下是可以互相转化的。如有的慢性肾盂肾炎,平时无明显“膀胱湿热”证,但当遇有感冒、过劳或生气等诱因后,常引起急性发作,出现明显的“膀胱湿热证”的表现。由此可见,肾盂肾炎的不同类型,是本病在发生发展变化过程中的阶段性和个体差异性的反应。我们采用了不同的治疗方法是符合实际要求的,说明中医辨证分型的治疗原则确有一定的好处。我们体会是:明确诊断急性或慢性肾盂肾炎,对于治疗和愈后关系极为重要。诊断必须依靠现代医学之方法配合,才能较为准确。中医之分型,既能反映祖国医学对同一疾病不同表现的个体差异,更好地运用“同病异治”的辨证施治原则,以免走上形而上学的静止观点。这样中西医取长补短,互相补充,无疑对提高肾孟肾炎的认识,加深理解本病发生发展的全过程,比单纯中医或单纯西医的观点更较全面而有益。二、中西药结合应用问题:中西药结合应用是中西医结合的重要组成部分。但中西药如何结合,也是当前辨病与辨证结合过程中急需研究探讨的主要课题。我们认为,中西药的结合应用,绝不是中西药机械地相加的堆积应用。从我们目前治疗肾盂肾炎所摸索的实践经验看,有三点体会:一是,目前西药疗效不明显时,要采用中药治疗,反之,使用中药疗效不明显时必须采用西药治疗。这样反复多次的实践,以求摸索一条中西药结合的规律,提高常见病、多发病的疗效。如典型病例(三),系一位急性肾盂肾炎患者,尿细菌培养五次为大肠杆菌,经西药治疗半年无明显效果。住我科后完全采用中药治疗,取得了较好的疗效,临床痊愈出院。二是,在现阶段,对某些病情较重的患者,中药一时投给有困难,而又能充分发挥西药长处的情况下,必须先用西药控制病情,然后再用中药巩固疗效,比较合适,如典型病例(一)。三是,对一些慢性肾盂肾炎患者,过去分别都用过西药和中药,但疗效不理想,不能制止反复发作或多年不愈。我们采用了中西药交替使用的方法,感到疗效较好。如患者胡××,慢性肾盂肾炎,有7~8年反复发作的历史,过去分别使用过中药和西药,但疗效不好,经常复发,治疗后尿培养始终阳性。患者入院后,首先用中医辨证施治的原则,诊断为“肾阴虚损,膀胱湿热型”,用滋补肾阴、清热利湿的方法,以六味地黄汤加减治疗,二周后采用中西药配合治疗,选用尿培养西药敏感的呋喃类和磺胺异恶唑与中药,间隔交替使用。八周以后,又以益气养阴补肾之中药,巩固疗效,尿化验正常,中段尿培养三次阴性,临床治愈出院。在中医治疗本病的过程中,我们还体会到,急性肾盂肾炎的后期,必须照顾肾阴的问题,处方中要酌加生地一类药物,慢性肾盂肾炎中,以肾阴不足者较多,生地一类药必不可少。同时气虚者也较多,处方时要考虑加用生黄芪等药。肾阴不足的患者,其症状消失较慢,必须要有适当的治疗时间,这是我们今后需要提高疗效的一点。慢性肾盂肾炎脾肾阳虚型患者,治疗比较困难,若加用活血化瘀的中药,符合肾盂肾炎的病理变化,对肾功能恢复似有益处,如病例(四),因病例少,还需要再实践。此外,我们感到在辨证治疗本病的基础上,处方时有意识地加用1~2味对尿系感染细菌较敏感的中药或广谱抗菌中药,如黄芩、地榆(对大肠杆菌)、金银花(对变形杆菌)、连翘、黄柏、知母(广谱抗菌中药)等后,疗效比单纯的辨证用药较好。这个方式,我们称它为“辨证施治+抗病中草药”,是辨证与辨病相结合在用药上的一点体会。中医分型治疗的方剂仅是初步筛选,还要进一步重复实践,提高疗效。三、治疗失败及存在的问题:一般认为急性肾盂肾炎的治愈比较容易,慢性肾盂肾炎比较困难,复发是其中主要问题。我们临床治愈的49例患者,因未全随访,因此不好肯定和否定。但就所知的慢性肾盂肾炎患者叶××,病期12年,出院后不到两个月即复发,迫使第二次入院治疗。因此,彻底治愈慢性肾盂肾炎确是一个比较困难的问题,复发的原因比较复杂,我们力求从急性肾盂肾炎着手,中西医结合治疗,用中药巩固疗效,并把巩固期从一般书籍规定的时期延长至一个月,以预防转为慢性或复发。这个问题因病例少,惜还未得到证实。至于治疗效果不好的几例,经初步观察均有一定的原因。5例减轻的患者,一例为急性肾盂肾炎,经静脉肾盂造影提示肾盏有畸形;四例为慢性肾盂肾炎,其中两侧肾图或酚红排泄试验显示肾功有损害;一例治疗时间24天,一例是病程十余年反复发作菌尿治疗无效的慢性肾盂肾炎,肾图及酚红排泄试验均示肾功有损害。可见,不论急性或慢性肾盂肾炎,尤是慢性,一但肾功有损害,治疗就会有困难,这也是我们主要研究解决的问题。小结一、对我科近年来中西医结合治疗的60例急、慢性肾盂肾炎作了初步分析,对中西医结合治疗本病的规律进行了初步探讨,并对一些有关问题作了讨论。二、采用中医治疗为主,中西医结合的方式,有利于继承和发扬祖国医学遗产,提高防治本病的疗效。辨病与辨证相结合的原则,二者绝不可偏废,辨病必须坚持现代医学的诊断,辨证分型确能反映病程的阶段性和个体差异性,有利于加深对本病的认识及其全部发展变化的过程,充分发挥“同病异治”的原则。中西药要有计划的应用,从病情出发,充分发挥中西药各自的长处,取长补短,争取有机地结合,绝不可堆积使用。三、急性或慢性肾盂肾炎急性发作期,主要以“膀胱湿热”的表现为主,因此,我们对本病的中医辨证诊断的命名也作了一些分析,认为“下焦湿热”、“淋证”等命名不够确切,而应以“膀胱湿热”的命名似较合适。在分型上,急性期多以“膀胱湿热型”兼见“热郁少阳型”或“肾阴不足型”较多;慢性期以“肾阴不足型”及“气阴两虚型”居多。这种分型,并不是始终固定不变,而是随着疾病本身的发展变化及治疗关系不断转化。“热郁少阳型”的症状消失后,往往有耗损肾阴的情况,因此,治疗后期必须考虑到滋补肾阴的问题。慢性肾盂肾炎的“肾阴不足型”以及“气阴两虚型”、“脾肾两虚型”的治疗,可能是本病治疗的关键,因此,除了提出我们的体会和今后的一些设想外,适当地延长治疗时间,出院后继续在门诊观察治疗很有必要。这对于调动患者机体内在的积极因素,消除感染,改变病理变化,改善肾功或许有一定的密切关系。四、由于我们对肾盂肾炎的治疗规律是初步探讨,而如何防止肾盂肾炎的复发是需要深入研究的问题。肾盂肾炎的分型是否主要是这几型还要进一步实践。因为我们的病例少,还存在某些缺点,须要今后创造条件,克服缺点,继续探索治疗本病的规律性。