中西医结合治疗急性肠梗阻200例的体会

急性肠梗阻是外科常见急腹症之一,占我科急腹症的第二位,多发生于青壮年。其特点是起病急、进展快、易造成不良后果。在过去多以手术治疗为主,但术后易引起并发症,住院时间长,病人经济负担较大。我院近几年来采用中西医结合治疗,经过临床实践,取得了一些较满意的疗效,大大减少了手术率,提高了治愈率,降低了死亡率,现就200例急性肠梗阻作初步总结如下:一、临床资料(一)年龄:本组病例中男性154例,女性46例,以20~50岁为最多,占56.5%。年龄分布见表1。表1年龄10岁以下11~2021~3031~4041~5051岁以上合计例数293235423626200%14.51617.5211813100(二)病因:引起肠梗阻的原因很多,根据我院临床统计,以粘连性肠梗阻为最多,本组200例中有132例,占66%,其次为蛔虫性肠梗阻,见表2。表2病因粘连性蛔虫性绞窄性动力性麻痹性其他原因合计例数13220881022200%661044511100绞窄性肠梗阻包括肠扭转、肠套迭等,凡临床上有肠壁血运障碍的均包括在此类。其他原因的肠梗阻,包括粪块、食物团的单纯性机械性堵塞、先天性畸形、肿瘤、腹腔结核等。(三)诊断标准:具有典型的肠梗阻症状和体征,X线透视或拍片均有肠梗阻表现者。中医分为以下三型:1.痞结型:即气滞痞塞,肠道运化障碍,不能克服其阻力,因而出现肠梗阻症状。此型相当于无血运障碍的单纯性肠梗阻、部分性肠梗阻、早期机械性肠梗阻,本组中有154例属于此型,占77%。2.瘀结型:即聚结不通或有早期肠壁血运障碍,此型相当于有早期血运障碍的肠梗阻,包括早期绞窄性肠梗阻(如早期肠扭转、肠套迭等),本组27例属于此型,占13.5%。3.疽结型:即气血瘀滞或肠管坏死,病情恶化伴有中毒性休克,相当于有腹膜炎或明显的肠壁血运障碍的肠梗阻,本组19例属此型,占9.5%。二、治疗方法(一)中药治疗:主要应用复方大承气汤、粘连松解汤、甘遂通结汤、驱虫汤、温脾汤加减等方剂。(二)清油鸡蛋清:常用于单纯性肠梗阻或儿童、年老体弱的肠梗阻。方法:用生鸡蛋清两个,加入熟清油(不宜太熟)200毫升中搅拌即成,自胃管内注入或口服,儿童酌减。(三)其他疗法:1.有效的胃肠减压,主要减轻腹胀,改善呼吸,同时亦可作为灌药途径。2.补充液体,纠正酸碱和水电解质平衡。3.针刺疗法,主要穴位:足三里(双)、中脘、天枢(双)。4.电针疗法,双侧足三里,连续疏密波型,刺激量以病人耐受为度。5.药物穴位封闭,如新斯的明、维生素B1,采取双侧足三里注射,可增强肠蠕动,调整肠道功能,加强攻下作用。6.抗菌素、激素的应用,根据病情而决定。7.温盐水低压灌肠,一般用于蛔虫性肠梗阻。三、治疗效果本组200例病例中,中转手术28例,其余全部采用非手术治疗,成功率为86%。中转手术原因包括肠扭转、粘连系带、内疝形成肿瘤、肠坏死以及难以复位的肠套迭等,死亡6例,其病死率为3%,死亡原因均系并发中毒性休克。本组病例中对100例进行统计,从开始用药至梗阻解除所需要的时间见表3:表3天数一天二天三天四天以上(包括手术者)合计例数622477100%622477100从表3可看出62%的住院病人用药后在第一个24小时内梗阻得到缓解,绝大多数病人在三天内梗阻得到缓解(93%)。四、治疗体会(一)中西结合治疗肠梗阻,尤其是粘连性肠梗阻,为治疗肠梗阻开辟了新的途径。我们用中西医结合治疗肠梗阻200例,治愈率达86%,方法简便,肠梗阻缓解快,大大减轻了病人痛苦和经济负担,减少了手术率,收到了比较满意的效果。(二)中西医结合治疗肠梗阻,在方法上是采取积极主动的进攻,而不是消极等待自愈的保守疗法。阵发性腹痛的发作正是说明体内正气与邪气相搏达到高峰的表现,此时就采取“扶正祛邪”的方法,首先输液,纠正酸碱和水电解质的平衡,同时进行胃肠减压等,调动机体抗病能力,在此基础上用中药攻下的力量以克服病邪的阻力,改变了过去当腹痛发作时使用阿托品缓解肠蠕动的消极作法,由于采取了主动进攻,调动了机体内在的积极因素,使得肠蠕动增强,肠梗阻得到解除。(三)在组织进攻时,要攻的准,攻的狠。“准”就是要善于观察病情化,采取有效的治疗措施;“狠”就是在短期内,在机体能够耐受的情况下发挥药物的最大威力,这就牵涉到在什么情况下中转手术的问题,我们认为这不是绝对的,只要无绞窄,病人一般情况良好者,在继续纠正酸碱和水电解质平衡的同时,还可以继续组织进攻,但要做好随时中转手术的准备(年老体弱及儿童应特别慎重)。我们在临床经常遇到这种情况:花了几天时间,用了好多付中药仍未使梗阻解除,准备中转手术,但病人一般情况尚好,最后在密切观察下终将梗阻解除,在观察病情时尤其在粘连性肠梗阻要注意闭攀性肠梗阻、肠坏死,一旦有此情况,立即手术。(四)中转手术的适应症:中西医结合治疗肠梗阻,虽然免除了绝大部分手术,但在治疗过程中不是一成不变的。单纯性肠梗阻,在治疗过程中也可能转为绞窄性肠梗阻,所以我们将以下几点作为中转手术的参考条件。1.治疗中出现绞窄性肠梗阻,病人腹胀加重,或伴有腹膜刺激症状,肠呜音减弱或消失,腹膜刺激症状明显,出现移动性浊音,腹穿有血性液体,体温增高,脉搏加快,血压下降,白细胞计数增高,以及梗阻解除后短期内又发作梗阻等,都应及时中转手术治疗。2.儿童或年老体弱者,经中药攻下三至四次不缓解,而且症状加重,出现腹膜刺激症状,精神差,或烦躁不安者,应及早中转手术。3.经透视或拍片,结合临床检查考虑绞窄性肠梗阻或腹腔肿瘤所致的梗阻应早期手术。(五)贯彻“予防为主”的方针:我们治疗的200例肠梗阻中,66%是粘连性肠梗阻,其次为蛔虫性肠梗阻,粘连性肠梗阻以兰尾切除术占首位。今后应一方面加强个人和环境卫生的宣传,减少蛔虫病的发病率,另一方面注意手术操作,减少损伤,术后早期服中药和早期下床活动,促进肠蠕动早期恢复,对术后预防肠粘连有积极的作用。(六)在治疗过程中严密观察病情变化:肠梗阻是一种多病因的疾病,病情变化多,发展快,是危害性较大的急腹症之一。虽是单纯性肠梗阻,但在治疗过程中可转为绞窄性肠梗阻,发生肠坏死穿孔等,易造成严重的不良后果,因此必须严密观察病情变化,特别是对瘀结型,如果观察不细致,待发展到疽结型时,往往给病人造成很大的损失,所以要及时修改治疗方案,必要时果断中转手术治疗。因此中西医结合治疗肠梗阻,对我们提出了更高的要求,决不能因中药治疗而麻痹大意。我们曾有两例病人,一例蛔虫性肠梗阻,一例粘连性肠梗阻,在中药治疗过程中,未能及时中转手术,发生了肠坏死穿孔,应引为教训。(七)中西医结合治疗肠梗阻,应坚持西医辨病和中医辨证的原则,首先根据西医临床检查资料,判断肠梗阻是单纯性还是绞窄性,高位还是低位,部分性还是完全性,原因是什么?在西医辨病的基础上结合中医理论,肠梗阻类似内经的“关格”,关格不通,而出现痛、吐、胀、闭四大症状。“不通则痛”,浊气上逆则呕,气滞则胀,这四大症状以肠道闭结不通为主要矛盾。中医认为胃以降为和,腑以通为补,故本病的治疗,应以通里攻下、降逆导浊为主要治疗法则。按照中医八纲辨证,把肠梗阻分为虚寒型和实热型两大类,虚寒型多见于年老体弱,病史较长,或手术后麻痹性肠梗阻,其临床特点为腹胀重而疼痛轻,痛无定处,喜温恶寒,压痛轻,肠鸣音减弱,舌质澹、苔厚或腻或少苔,舌体胖而有齿痕,脉沉数,治宜温下法,以温脾汤加减。实热型的特点是腹痛较重,翻转不安,拒按,痛有定处,肠鸣音作响,舌质红,苔薄白或黄燥,脉弦或弦数,治宜寒下法,用甘遂通结汤、复方大承气汤或粘连松解汤。我们治疗200例肠梗阻中绝大多数为实热型,用寒下法治疗,但三例寒下之后腹胀反而加重,我们结合临床及各项检查,用西医观点分析了肠梗阻的性质,排除绞窄性肠梗阻,然后以脉证及临床表现辨证施治,用温下法取得积极效果。另外在术后病人肠功能恢复方面,结合病症用扶正温下的方法,疗效也满意。以上是我们的初步总结,资料不全,分析也不深,仅供同志们参考。