颅脑手术针刺麻醉

针刺麻醉是在祖国医学针刺止痛的基础上发展起来的一种麻醉方法,是我国对人类的一项贡献。针麻开颅即其中之一,现已广泛应用于临床,并取得较好效果,其影响深远,但也还存在一些问题,需进一步研究解决。我院开展针麻已10年,目前仍经常选用,现将1975年3月至1977年12月参加全国协作研究的110例,113次颅脑手术的针麻情况作一总结,重点研究影响针麻效果的因素及改进措施,以便进一步提高针效。病例选择及针麻手术种类本组患者均按“一九七五年前颅凹针麻手术临床研究全国协作计划要点”的规定进行。本组患者年龄系16岁以上,并能合作的清醒患者。本组颅脑手术的针麻范围详见表一,主要是颅内肿瘤的开颅,但几乎包括各种类型和各种部位的手术。试针合谷有不同的反应,是个体差异的另一种测试方法,研究结果表明,预测1、I级的针效好,而预测Ⅱ级的失败率高达73%。三组优良率与成功率的分别比较(预测I级比Ⅱ级,预测级比级),X2为18.1及20.99,df均为2,p均<0.01,有非常显着差异。说明试针合谷的反应所代表的个体差异与针麻成败关系密切,有统计学意义。试针预测与针效符合情况(表十一)符合数符合率预测Ⅰ、Ⅱ级针效Ⅰ、Ⅱ级23/28例82.1%预测Ⅱ级针效Ⅲ、Ⅳ级12/15例80.0%试针合谷是最简单的一种预测方法,根据预测的情况,可以加做转化的工作以提高针效。本组预测的情况与针效的符合率在80%左右,与文献资料类似,因此,试针合谷预测可作为选择针麻的一个参考依据。!讨论颅脑手术针麻具有操作简单、有效、安全、经济等四大优点,应大力推广,但还存在一些问题。本组资料的针效级别按全国协定如实严格评定,优良率不到70%,成功率在80%左右,而失败的多半是加用普鲁卡因超过10毫升,但与全麻插管等复杂麻醉方法相比,术中生理变化少,术中能争取患者配合,术后平稳而并发症少,故针麻优点多,至于镇痛不全还是一个问题,从本组资料来看,我们拟从取穴、缩短手术时间和转化个体差异等方面来讨论,以探索提高针效优良率的途径。关于不同穴位组与针效的关系,上海、大连的经验认为体针较好,北京则认为幕上手术耳穴好,幕下手术体穴好,本组的百分率和我们平时的经验体针较好,但统计学处理p>0.05,则两组无显着差异,这是针麻穴位的普遍性作用。华山医院摸索到针刺颧醪穴可以提高额部手术的针效,这是穴位的特异性作用,是从临床上证实了“近节段取穴”镇痛效果较好的实验研究结论的一个例子。但大连的经验用合谷的针效明显优于颧醪,并有统计学意义,可能属于通过三义神经感觉主核和嵴索核的不同途径所引起的特异作用。同样,武汉认为下关穴对额部手术,山东认为医风穴对后颅凹手术有特异性作用,宣武医院也用局部穴提高了幕下中线切口的针效,看来穴位的特异性作用问题,需进一步摸索,以提高针效。针效与手术有关问题的关系中,我们曾注意了手术部位、手术种类和手术时间的长短与针效的关系,统计结果表明,难度大的肿瘤,手术时间超过4小时的,针效比4小时以内结束的显然要好,优良率有显着差异(p<0.05),成功率有非常显着的差异(p<0.01)。虽过去有认为手术时间不是决定针效的绝对因素,并有12小时听神经瘤手术,病人支持极佳的例子,但我们同意一般体会手术时间越长,针效越差。解决这一问题,主要是手术稳准轻快,尽可能缩短手术时间,也注意做好患者的思想工作,加强术中管理。手术方面要强调分离肿瘤由浅入深,要在直视下解决供血动脉,步步为营,似慢实快,保护好正常脑组织,特别是脑干等重要结构,也要求刀针锋利、电钻开办、脱水及时、照明充分,除外减压者头皮全层缝合。通过改善器械设备,技术上精益求精,加强各方面合作,对手术的不利因素是可以克服的。针效的好坏与个体差异关系很大,而个体差异的范围很广,包括患者的精神类型、精神状态、自制力、耐针力、以及对针麻的认识和态度等等。本组术前精神状态的统计,紧张者优良率低,与镇静者相比,相差悬殊,接近于有统计学意义。中国科学院心理研究所也认为积极心理状态(乐观镇静)和消极状态(紧张焦虑)与针效关系大。宣武医院曾对比术前有无精神准备,其针效也显然不同,因此,术前做好思想工作、解除顾虑、了解针麻优点、争取患者主动配合,转化其精神状态的不利方面是很重要的,但对手术十分恐惧、转化困难者,则选用其它麻醉为宜。至于试针预测的好坏相比,本组资料说明,对试针可以耐受者,效果明显为佳,有统计学意义(p<0.01)。宣武医院于1977年总结286例个体差异的调查中,预测Ⅳ级的没有转化成Ⅰ、Ⅱ级的,而Ⅱ、Ⅱ级的还有18%可以转化。本组预测Ⅱ级的14例中2例(14%)转化成I、I级的,这也说明提前试针,做好转化工作很必要,转化无效而试针级别又差,则不宜于针麻。关于术前预测方法较多,如皮层诱发电的变化对照试验,血管容积改变测定,皮肤温度改变测定,幅射热测痛试验,钾离子透入测通试验等。我们采用试针合谷预测最为简单,适合于条件较差的单位应用。从本组资料来看,预测级别和针效级别的符合率相当高,在80%左右,文献也在80~88%,结合术前精神状态的调查,可以作为选择针麻患者的参考。针麻开颅,术中清醒,有利于调动患者积极性,但对于颅压增高的患者,术中如出现烦躁等情况,则需及时改换麻醉,以免脑膨出。对高血压患者,本组曾遇见入颅前血压就升高,入颅后发现局部自发出血,过去虽有针灸能调整血压的报导,但对高血压患者要考虑其它麻醉问题。结论1.颅脑手术针麻具有操作简单、节省时间、安全、有效、经济,并且术中生理变化小、术后恢复快等优点,应大力推广。2.性别、年龄、职业、手术部位、手术种类等与针麻开颅的成败关系不大。3.不同穴位组的针效并无统计学差异,这是穴位的普遍性作用。进一步提高针效必须以穴位的特异性加以研究。4.延长手术时间超过4小时可以影响针效,有统计学差异,故必须改革器械、设备,提高手术技巧,加强各方面配合,以缩短手术时间,提高针效。5.个体差异与针麻的效果关系大,必须术前预测,做必要的转化工作,转化无效者,不宜于针麻。6.对于切口疤痕,术中出现烦躁的颅压增高者和高血压患者,应慎重选择麻醉种类。7.本组患者的十项与针麻有关的临床资料与分析,提供了统计学数据与评述。