411例慢性肺原性心脏病急性发作期中西医结合辨证分型的报告

分型与客观指标肺心病急发期辨证分型,主要靠临床表现,一般来讲分型并无困难,但是否除了临床表现外,其他客观指标能否作分型的依据,这是一个需要深入探讨的问题。既然分型在临床上有指导意义,在体现发病过程的阶段性,型间又有相对独立性,那么在客观指标上必然有其规律性反映,如果能找到较为确切的客观指标,对揭示分型的本质,更好地掌握分型,指导临床防治具有主要的意义。为了探讨这一问题,协作组部分单位曾对心电图、X线、甲皱微循环、肺功能、简易CO2测定等进行了试探,除X线中肺动脉段突度、右肺下动脉宽度、心胸比率各值与合并型增多、数值增大外,其他各项检查,尚未看出规律性变化,分析原图,可能是许多检查在危重时无法进行造成的,因此这些对分型的客观指标,尚待进一步探索。讨论一、对一九七七年全国第二次肺心病会议拟定的肺心病中西医结合辨证分型方案的认识:通过协作单位的临床验证,一致认为本方案具有许多优点,表现在主证明确,中医辨证与西医辨病结合,容易掌握,便于推广,能抓住肺心病急发期的几个重要病型。分型施治,对指导临床有一定意义,但本分型也存在着一些缺点,主要表现在以下几个方面:1.分型不够稳定,常常一病多型。所谓“型”,应当在临床上反映疾病发展的一个阶段,能体现出中医的病机和西医病理生理的特点,型与型之间应有质的差别和相对独立性、稳定性,而本分型方案据我们411例临床验证,约有45%患者在住院期间发生型间转化,某些少见的类型又很容易变化,甚至可在1~2天内出现或消失,分型很不稳定。约42.31%合并二个或二个以上的型,这种一病多型的存在,容易使主要矛盾溷淆不清,影响施治。2.型与型在数量上相差悬殊。有95%的分型过于集中在I型或I+Ⅱ型,其他各型很少,而且很难独立存在,不如把少见的不常有的型作为兼证或变证更妥当些。3.关于本分型是否能充分体现中西医结合问题:通过验证虽然有结合在临床使用上比较方便,但显得简单,有“对号入座”的感觉,因为在西医临床中,出现呼吸道感染、心力衰竭、肺心脑病、休克……等,必然在分型中有肺肾气虚外感型、心脾肾阳虚水泛型、痰浊蔽窍型、亡阳欲绝型……等,这样学了西医的人,只要有了西医的诊断,就会套上分型,成了西医的名称中医的分型,这样对充分发挥祖国医学关于整体观念、辨证施治等方面就会有影响,容易出现简单化。4.关于血瘀问题:该分型在前言中曾作了说明,指出气虚血瘀可贯穿于始终,但在分型、治则中强调不够,运用不够。因为不论从中医气滞血瘀学说还是西医关于微循环障碍学说来讲,都认为此是肺心病发病的根本机理所在,这也是近年来在揭示肺心病本质方面的一个重要进展,并且在这一观点的指导下,在临床治疗中出现了一些可喜的苗头,我们认为在分型中应该有充分体现。二、关于分型治疗问题:协作组认为只要分型明确、治则已定,采用的具体方药,或中或西均可,只要达到治病的目的,尽量应采取百花齐放的原则,充分发挥各地经验,挖掘更多更为有效的治疗方法。三、关于新建议新方案:大多数协作单位提出了一些补充意见,已如上述,有的单位提出了修订的新方案,现将较完整的兰医二院方案介绍如下,供商椎:兰医二院方案指出,肺心病主要由慢性气管炎、肺气肿发展而来,从肺、脾、肾虚进而发展为肺、脾、肾、心虚,甚至五脏俱虚,因为临床出现肝风内动症状实为肝失濡养而肝阴虚损所致,气虚气滞也越来越严重。根据中医理论,“气为血帅,血赖气则行,气少则血滞,气滞则血瘀”,因此肺心病出现明显的血瘀证候,是气虚气滞导致的必然结果,也是本病的一个重要特点,本虚血瘀贯穿了始终。在急发期,是本虚的基础上受外邪之侵袭所致,所谓“邪之所凑,其气必虚”,外邪是肺心病急发期的显着特点,外邪的寒热盛衰是引起临床上各种兼证、变证的根本。“虚”、“瘀”为本,所感外邪为标,作为急发期分型的主要依据,而把其他变证作为兼证来看才能主次分明,便于施治,这不仅符合西医认为肺心病急发期几乎无例外的均因呼吸道感染、肺功能障碍所致,也同时克服了西医对外邪不分寒热、不顾本虚血瘀的根本、单纯一味强调抗菌素控制感染的作法,使中西医结合互补长短,达到指导临床实践,提高疗效的目的。具体修订方案如下(为了节省篇幅,现将其分型、治则列于后,具体主证、参考方药见分型原文):一、缓解期:一个主型:本虚血瘀型治则:益肺补肾、活血化瘀。三个兼证:1.兼脾虚痰滞治则:主型治则+健脾化痰。2偏阴虚治则:主型治则+养阴清热。3兼心气虚治则:主型治则+益气养阴。二、急发期:二个主型:1,虚瘀寒痰型治则:温化寒痰、益气活血。2虚瘀热痰型治则:清热化痰、养阴活血。四个兼证:1.兼喘肿(心衰)治则:主型治则+温阳利水、宁心平喘。2.兼昏燥(肺脑)治则:主型治则+清热豁痰、开窍醒神。3兼厥脱(休克)治则:主型治则+回阳救逆、益气复脉。4.兼伤络(出血)治则:主型治则+清热凉血、止血。并需指出,寒与热不能仅凭痰来区分,应结合全身证候分寒热或偏寒偏热,现将分型图示如下:>兼喘肿(心衰)慢肺虚瘀寒痰型或受性气外邪兼昏躁(肺脑)气本虚血瘀型管肿→兼厥脱(休克)炎等四个兼证可互相转化兼脾虚痰滞兼阴虚兼心气虚瘀热痰型兼伤络(出血)虚虚缓解期急发期小结本文通过西北地区协作组411例急发期肺心病的中西医辨证分型结果,进一步验证了一九七七年全国第二次肺心病通过的分型方案,认为此方案具有不少优点,但也存在一些缺点及不足之处,协作组就肺心病的中西医结合辨证分型问题,提出了修改意见及新方案供商榷。