中医辨治慢性肾衰的临床体会一24例临床分析

年代：未知

医家：王选圣,赵玉荼

开本：16开

来源：大连市中医医院

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出自： 《学术资料汇编》

慢性肾衰是各种肾脏病发展到晚期所引的一种综合症。也称慢性肾功能不全。此病系内科危重综合症之一,预后不良。迄今,尚无简便易行有效的治疗措施,尤其对晚期尿毒症的患者,现代医学公认有效的方法只有肾移植与透析,但其经济负担重,许多病人很难接受此种治疗。我国每年大约有6~9万尿毒症新患者,而能接受肾移植或透析治疗者只是极少数。所以,利用中医药辨证施治优势,配合必要的西医对症和维持疗法,开拓新的治疗途径,无疑是给慢性肾衰患者带来了福音。在我国,中医药治疗慢性肾衰是此病非透析法的主要措施之一,它不仅能改善患者的临床症状和有关的理化指标,而且可以延缓慢性肾衰的病程进展。祖国医学并无慢性肾衰病名,但就其临床表现和症状而言可属中医水肿、关格、癃闭、肾风、弱毒及肾痨等范畴,历代医家对此病的病因、病机、临床表现、治疗及愈后都有较精辟的论述,现就我院内科病房86年以来收治的以中医药治疗为主的24例慢性肾衰病人分析,谈谈我们的点滴体会。一、临床资料一般资料;24例均符合辽宁省卫生厅1988年制定的慢性肾功能不全标准,其中:男11例,女13例,发病年龄24岁至76岁,住院最少23天,最多89天,肾炎病史最短半年,最长20年、全部病例均有慢性肾炎的病史,并有相应症状。如:腰膝酸软,疲乏无力症24例,食少纳差22例,恶心呕吐15例、畏寒肢冷9例,面色皖白12例,尿少13例,面色萎黄7例,水肿12例,脉沉细12例,脉沉弦8例,脉弦细3例,舌澹体胖10例,舌暗红10,舌紫暗有瘀斑3例,苔黄腻9例,苔薄白12例,少津3例。24例按我院拟定的标准将其分为:肌酐尿素氮例数轻度2~2.9mg20~34mg6中度3~4.9mg35~59mg10重度5mg↑60mg↑8二、治疗方法临床分型及治疗方法1、脾肾阳虚型:主证:面色光白、神疲倦怠,形寒肢冷周身浮肿,尿少、腰酸肢软脉沉细、舌澹、舌边有齿痕。治则:温肾健脾方药:真武汤加减茯苓40克,炮附子10克,炒白芍15克,干姜10克,大肤皮15克,白术20克,坤草20克,车前子15克(包煎),泽泻10克。2、脾肾气血亏虚型:主证:面色萎黄,神疲乏力,头晕耳鸣,腰膝酸软不肿或微肿,皮肤干燥,舌澹、苔薄白,脉沉细。治则:益气、养血、补肾方药:参芪地黄汤合八珍汤化裁党参20克,黄芪25克,熟地20克,山芋肉20克,山药20克,云苓30克,白芍15克,当归15克,白术15克,陈皮15克,甘草10克。3、湿热内盛型:主证:恶心,呕吐,食少纳差,小便不利或二便不通,精神萎糜或气短心悸,舌澹苔薄白或黄腻、脉沉细或弦细。治则:降逆止呕化浊利湿方药:半夏茯苓汤加味生姜15克,半夏15克,白术15克,陈皮15克,茯苓40克,泽泻15克,生赭石15克(先煎),大黄10克。湿浊化热:上方加黄连5克,黄芩15克,枝子15克,竹茹15克。各型均配合:大黄10克,公英30克,煅牡蛎30克,附子10克,保留灌肠1次1日,连用半月后停5天,再续用第二疗程。除中药外必要时配合西药,血压高可加西药降压药,酸中毒及电介质紊乱的给与纠正,重度贫血输RBC,心衰时用西地兰等强心药,重度感染给抗菌素治疗(选对肾无损害的药)三、治疗结果疗效判定方法:显效:症状基本缓解,贫血改善Cr↑,BUN↓以上CO2CP正常。有效:症状有缓解,以上指标有改善,但未达到上一度指标。无效:症状无缓解,以上指标无改善。恶化:症状无改善或加重死亡。治疗结果。分型例数显效好转无效恶化脾肾阳虚型7511气血亏虚型651湿浊内盛型111613总计2411724百分比46%29%8.3%16.6%四、辨治体会(一)根据国内大多数学者的经验,我们认为此病中医命名为肾痨较为妥切,根据其病机、病程可将此病分为二期,二期中又根据其临床表现分为若干证型,便于临床掌握。1、虚损期患者临床表现以一派虚损症状为主。(1)如神疲乏力,心悸气短,动则尤甚,头晕目眩耳鸣,畏寒或五心烦热,腰膝酸软,足跟作痛,自汗或盗汗,舌干燥等。(2)面色皖白或萎黄或晦滞,舌边尖有齿痕,苔腻或少苔而干,脉浮大无力或弦细(3)口有尿味或轻度恶心,纳食不香等就辨证而言可分为脾肾虚型,脾肾阳虚型、肝肾阴虚型,气阴两虚型等,其中脾肾气血亏虚和气阴两虚型居多,这和西苑医院方老,时老等专家的认识是一致的。2、关格期关格期是由于脾肾虚皮,应当排出的湿浊不能排出,滞留体内,湿浊停留可以寒化,其犯脾胃上逆而见恶心呕吐、呃逆,不思饮食等,水湿犯肺,可见喘促气急;水气凌心;则有惊悸心慌;湿浊蒙蔽,可致神昏嗜睡;脾不统血,可见呕血黑便;肾阳衰竭,可见无尿,气急不续,四肢厥逆;脾肾及肝可抽搐痉挛。亦可化热为邪热与痰浊互结导致诸证,亦有感外邪或兼挟瘀血者。总之,本期表现为在正虚基础之上,邪实为主。具体可分为:外感、痰热、水湿、湿浊、湿热、瘀血、风动风燥等证型,但以湿浊内停为主。(二病机特点本病的病机特点错综复杂,多数医家认为正虚邪实,本虚标实,是因为久病正气虚弱,脾肾阳微,阴阳气血亏虚,三焦气化无能,湿浊内聚,溺毒入血而成,湿浊溺毒壅盛为病之标,正气虚衰为病之本,本病阴阳气血逆乱,寒热虚实互见,表现极为复杂,辨治不易掌握,但要分清虚实寒热等,恰当施治,调合阴阳气血,调正脏腑机能,使三焦气化功能恢复,即可转危为安。(三)中医治疗慢性肾衰的途径方法很多,但归纳起来不外(1)内服中药其有辨证施治的亦有专方专药者;(2)中药灌肠以大黄为主加减化裁组方,煎取后,保留灌肠,降低尿素氮肌肝,改善肾功,促进体内毒物排出减少其毒性作用;(3)配合必要的西医对症及维持疗法。关于内服辨证施治中药其治疗法则虽有16种之多,但就我们肤浅的经验看还是以健脾补肾,益气养血(或养阴),先力保脾胃,再缓缓固肾,佐以祛邪者为多,这是肾痨病人主要治疗法则。祛邪方面其清利湿浊,排泄尿毒。中医较好的办法还是首选大黄为主方剂,煎取后,保留灌肠。其可减少肠道中氨基酸的重吸收,抑制肝肾组织中尿毒的合成,提高血中游离氨基酸浓度,利用体内尿素氮合成体蛋白和抑制肌蛋白的分解,从而使血中肌肝、尿素氮降低。改善肾衰患者症状,延缓病人生命,这是目前较为完善的内科非透析治疗措施方案,我们的临床实践说明了这点。结语:慢性肾衰是多种肾脏疾病的一种不可逆的终末状态,治疗较困难,要尽早治疗各种慢性肾脏疾患,以减少或防止发生慢性肾衰。已经出现慢性肾功能不全者,更应采取积极措施,加强治疗从而延缓病人生命,但目前中医药治疗的效果,尚不能令人满意,应进一步深入研究挖掘。