膝关节结核治疗的新途径全膝关节表面置换治疗膝关节结核

年代：未知

医家：刘振钧

开本：16开

来源：大连市中医医院

印刷：铅印

出自： 《学术资料汇编》

人工关节问世以来解决了很多以前不能治疗的疾患,提高了疗效,使不少患者获得了有用的肢体,恢复了劳动能力。人工膝关节种类很多,国内外主要用于治疗晚期类风湿性关节炎、严重的骨关节病、股骨下段或胫骨上段肿瘤、胫骨平台骨折或股骨髁部粉碎骨折不适于切开复位可能导致负重关节而破坏、畸型与功能障碍者,和各种原因引起的膝关节强直等,在这方面积累了不少病例和经验并取得了良好的效果。但在治疗膝关节结核方面很少有报道,本院87年治疗一例,现报道如下。病例介绍李俊梅、女、62岁、住院号39536、87年2月10日入院。82年因右膝关节肿痛在我院诊为右膝关节结核,因不同意手术自找民间医生治疗病情逐渐加重。84年多处破溃患肢不能负重。85年3月15日在我院行病灶清除术,当时右膝明显肿胀,膝关节周围形成五个窦道。术中见股及胫骨内外髁严重破坏,关节软骨及膑骨大部破坏不见。术后一个月窦道完全闭合,继续抗荡治疗10个月,现无结核中毒症状,行走100米左右即感膝关节疼痛、要求进一步治疗。右膝伸0°,屈30°,右下肢较健侧短4公分。X线显示:右膝关节膑骨已不见,股骨上下韧端及胫骨上端部分破坏缺失,边缘硬化,未发现新的破坏区,膝关节半脱位,胫骨向外移位1.5公分。手术情况:87年2月19日在硬膜外麻醉下行全膝关节表面置换,右膝前内侧切口,上部切开并分离股中间肌、股骨下端及胫骨上端之骨膜,暴露股骨下端、胫骨上端,见前后十字韧带、半月板均已破坏形成纤维结缔组织,予以切除。胫前平台内外髁各形成一个深约1.5公分直径0.5~0.7公分的凹隔。将股骨内髁增生部分及胫骨平台凿平修整,胫骨多凿除一些,使膝关节保持5~7°的外翻,胫骨上端中间凿一骨槽。涂骨胶安放HDP假体,将HDP假体之中杆插到胫骨上端之骨槽内。股骨下端涂骨胶后安放钻铬钼假体,检查伸屈活动对合良好。人工膝关节内放置是两根硅胶管,分别由大腿及小腿引出。术后滴入抗生素及负压吸引48小时,长腿石膏托固定4周。2周拆线切口一期愈合。4月18日出院时右膝伸0°屈45°,患肢可部分负重。术后4年复查:患者不用任何扶持可行走3~4里,上下楼梯膝关节无不稳定感。膝关节伸0°,屈80°,患肢较健侧短2.5公分。可胜任家务劳动。讨论一、全关节结核的治疗传统上均采取关节固定的方法,50年代应用抗痨药后开始进行病灶清除,大大缩短了疗程。方先之等提出对12岁以上及成人晚期全关节结核,不仅要做病灶清除还要做关节固定术,既使是早期全关节结核,如不进行关节固定,治愈也是很困难的。(1)对于膝关节在进行病灶清除术后还要进行加压融合术使骨端得到牢固的固定,从而达到治愈病灶、加速融合、纠正畸型、重建负重功能、恢复一定的劳动能力的目的。但此种方法关节只能长期处于强直状态,给生活和工作带来诸多不便。近年来对过去的“唯有关节固定,才能治愈关节结核”的观念开将动摇,而趋向于如何能保存一个有功能的活动关节,并进行了多方面的探索。如用阔筋膜包绕残存的骨头的阔筋膜成形术,有人行股骨颈髓卤成形术将残留的股骨颈修成钝月锥形以减少其与髓卤的接触面,增加关节的活动的功能,并获得了较好的疗效。但是在保留膝关节的活动功能方面,尚很少报道。二、人工关节问世以后,在治疗非感染性骨关节疾患方面被广泛应用,但对膝关节结核,由于是炎疾,一般均不列为手术适应症,国内外文献很少报道,在少数报道中手术后关节伸屈功能亦并非十分满意,更未见对已经破溃形成窦道溷合感染的病人进行人工关节手术的有关材料。在几何型全关节表面置换的手术适应症的选操方面,一般认为十字韧带断裂及胫骨向外半脱位、侧方移位都均不适于进行此种手术。本例膝关节结核破溃形成5个窦道,十字韧带已完全破坏不见,且由于膝关节组成骨的大量破坏,胫骨向外半脱位,在第一次病灶清除后如不再行人工关节置换虽然病灶已静止,结核已治愈,但因胫骨半脱位,日久势必形成骨关节病,行人工关节置换术后纠正了负重力线,手术后获得了优良效果,膝关节并无不稳定情况,并解除了形成骨关节病的后患。我们认为对不伴有膝关节侧方结核损伤的单纯十字韧带断裂病例可以进行这类手术。三、本例患者因系晚期膝关节结核,破坏严重,术前患服短缩40公分。如按以往方法进行加压融合术,胫骨上端及股骨下端再分别截去一段,则肢体将更加短缩,势必造成严重跛行。而行全关节表面置换术后增加了长度,患肢短缩由4公分减到2.5公分。伸屈功能恢复到80°—0°—0°,改善了步态,可操持家务。并可上街行走了3~4里,获得了对膝关节传统治疗所不能达到的优良效果。但因例数少,尚需积累更多的病例、观察远期疗效。四、对手术成功的关键,有以下几点体会。1、为了防止术后结核复发,病灶清除必需彻底。除了受病变累及的骨、软骨外,膝关节滑膜的各反转处和膝关节后部滑膜必需彻底切除。人工关节置换术后应继续抗痨治疗一年以上。2、为了予防术后感染,对带有窦道者除在病灶清除时应将窦道壁彻底切除外,窦道闭合后致少应继续抗炎治疗一个月以消灭残存的细菌,致少六个月后再行人工关节置换,关节置换术后再继续抗炎治疗一个月。手术后关节腔内放置两根硅胶管滴入抗生素及进行负压吸引48小时,对防止术后感染起到了重要作用。