浅谈心悸治要

心悸是心中悸动不安,脉象舌象异常,甚则不能自主的一种临床症状,前人称其为惊悸、怔忡。本病的形成,多由久病体虚,劳伤心气,或忧思惊恐,心气紊乱,或感受外邪,侵犯心脉等因素,导致出现气血亏耗,心失所养,或阴虚火旺,疾饮内停,上拢心神,或阳气亏虚,血行不畅,心阳衰微,心脉瘀阻等证,现代医学各种原因引起的心律失常(各种心脏病、甲亢、贫血、心力衰竭,神经官能症)与本病相似,临床上可参照心悸进行辨证施治。察脉舌、审辨虚实寒热心悸证,应首辨虚实而察寒热。辨虚实寒热者,莫过于凭脉候,观舌象。盖脉者心之主,肺朝百脉而统归于心,脉象异常,最能直接反映心脏的动态变化;舌为心之苗窃,观其舌象变化,从外以测内,能了解心脏的病态及其与各脏腑相互影响的关系。因而凭脉察舌,可直接为心悸的辨证提供客观依据。心悸证的主要脉象变化,常见数、疾、迟、涩、促、结、代、参伍不调等。心主血脉而藏神,这些脉象的出现,是心神心脉直接或间接受到各种致病因素而发生的。一般说,心悸证见数脉者,属热证,但有虚实之分,数而有力为实热,数而无力为虚热,此其常理。数之极一息七至以上者为疾脉,表示机体阳亢无制,真阴亏涸,阴阳失维,甚至阴阳离决的危重之候,一些持续日久的心悸证,突见脉疾者予后不良。数而中止无规律的歇止为促脉,表示阳热亢盛或气滞血瘀,痰饮内停的实证热证,但促而细小无力者,久病心悸见此脉象,应警惕是虚脱危象。迟脉主寒、心悸证见迟脉,主阳虚内寒之虚寒证,若迟而有力又主痰凝血瘀的实证。若脉来迟缓,中见无规律的歇止为结象,结者结滞,气血运行不畅之象,主阴盛气结、寒痰血瘀之正虚邪实证。若脉来迟缓而有规律的歇止为代脉,代者心气更代之候,心悸证见代脉,为脏气衰微,不能接续的征象,表示病情严重。心悸证见涩脉者,有两种诊断意义,涩而无力为虚象,是气血亏虚,运行不畅之候,涩而有力为实证,主气滞血瘀之象。心悸证见参伍不调的脉象,是元气大虚,心阳衰微不能接续的重症,常见于西医学的房颤,心衰等病症,久病心悸突见叁伍不调脉者,应注意元气暴脱之危候,当结合舌象和临床症候辨之。察舌,重点观察舌质色泽深浅荣枯,舌苔的厚薄燥润,尤其重要的是观察舌下络脉形色变化,因为舌下脉通经络与脏腑气血有直接联系。“舌为心之苗”,“手少阴心经之别系舌本”、“足厥阴肝经络舌本”、“足太阴脾经连舌本散舌下”、”足少阴肾经挟舌本”,手太阴肺经虽无经脉所系,但肺系上通于咽喉连于舌本,可见脏腑气血通过经络上通于舌与舌下络脉,因此脏腑气血一有虚实寒热病变,必然会反映到人体上部的苗窍,而舌下络脉又是脏腑气血通于舌体的直接脉络,可表现形态色泽的变化。大致说,虚则澹红细小而短,瘀则青紫怒张而长,寒则澹紫而紧束,热则紫红而怒张,其中尤与心脏病变关系更为密切。临床上心悸证如见舌质澹,舌下络脉澹红而细短者,为心脏气血不足之虚象。反之,舌质暗赤,或有紫气瘀点瘀斑,舌下脉络呈青紫怒张粗长者,表示为气滞血瘀实证。如舌红,苔腻而燥,常见于痰火内阻之实热证。反之,舌澹、苔腻而润,则表示为阳虚痰饮之虚证寒证。亦有舌质舌苔与舌下络脉不一致者,必然是虚实相兼,寒热夹杂证,当结合脉证自能辨析清楚。总之,凭脉、察舌,辨其临床症候,三者不可缺一,脉、舌、证是机体的综合表现,三者相互参照验证,是辨证的三个重要环节,而脉象与舌象又是辨证的客观依据,辨证心悸证尤其重要。另外,临床上可参考现代医学的一些检测方法,以明确西医诊断和予后判断,有利于病人的治疗和临床观察研究。析病机,确定辨治大法心主血脉而藏神,心悸是心脏本病,心气不足,心血亏虚,心火偏亢,心神不宁,心阳虚衰,痰瘀阻滞心络,皆能直接发生心悸证;而心脏为五脏六腑之主,其他脏腑功能失调或虚损亦可影响心脏病变而发生心悸证,此又有标本相互之辨。因此,临床上须审证求因,详细分析病因病机,了解心脏与其他脏腑的标本关系,才能正确的提出辨治大法。本病特点是虚实相兼,以虚为主,治法应依据虚实相兼情况,或以治本为主,或以治标为先,或则标本兼施,这要根据具体病情而定。心悸证临床常见者,约有六大主证。一、气阴两虚,心血不足证。病由久病体虚,或失血病后,或因热病耗伤气阴,导致心血不足,心失所养。证见:心悸、短气,动则加重,伴有头晕、目眩、不寐,口渴;舌质澹红,苔白薄,舌下络脉澹红细短,脉细涩,或结、代。治以养气养阴,补血复脉,炙甘草汤化裁,药用:炙甘草、太子参、丹参、生地、麦冬、五味子、柏子仁、桂枝、阿胶等随证加减。例1、赵×,男,30岁,工人,1985年5月10日诊。患者素体健壮,因外感风热后,继发心悸、气短,胸闷,倦怠无力,头眩,口干欲饮,约3月不愈。曾经××医院诊为“病窦综合征”,西药治疗未能缓解。诊脉沉结,舌质澹红,无苔,舌下络脉澹红细短。证由风热之邪耗伤气阴,导致心血亏虚,以致心悸。治以益气养阴,补血复脉。药用:炙甘草15克,太子参15克,麦冬10克,五味子6克,生地20克,丹参15克,桂枝6克,阿胶10克(分烊化服),柏子仁15克,水煎服。进药6剂,心悸诸证好转,原方增减继进30余剂,心悸稳定,而恢复工作。二、肝肾阴虚,心火偏亢证。阴虚阳盛之体忧思恼怒,肝火内动,耗伤肝阴;或房劳太过,伤及肾阴,水不济火,君火妄动,上拢心神。证见:心悸、烦燥,不寐梦扰,伴有头眩,耳鸣,口干,五心烦热,或口舌生疮,舌质偏红,少津无苔,舌下络脉紫红怒张,脉弦数或疾或促。治以滋阴清热,宁心安神,黄莲阿胶汤化裁,药用:黄莲、苦参、生地、白芍、阿胶、丹参、炒枣仁、琥珀粉、珍珠母等,随证加减。例2、陈×,女,46岁,干部,1983年6月15日诊。患者阳盛之体,近年来性情急燥易怒,烦热汗出,心悸怔忡、失眠多梦。头胀目涩,耳鸣、手足心热。近日确诊为“甲亢”,心肌受累,西药治疗好转,而心悸难平。诊脉弦数而促,颈脉动甚,舌红少津,无苔,舌下络脉紫红怒张。证系肝肾阴虚,心火偏亢。治以滋阴清热安神宁心,药用:黄连5克,生地30克,生白芍20克,丹参15克,女贞子20克,生牡蛎50克,琥珀粉3克分冲,水煎服。进药6剂,心悸,失眠,烦热好转,原方增减继服50余剂,诸证消失,复查心电图及吸碘试验均转正常。随访2年,一切良好。三、心肾不交,神志不宁证。病由肾阴素虚,劳心太过,或心虚胆怯之体,突受惊恐,惊则伤心,恐则伤肾,以至心肾不交,心神不宁,证见心悸,惊恐不安,健忘不寐,恶梦惊呼,耳鸣,目眩,腰膝酸软,舌红无苔,舌下络脉暗红细短,脉弦数或促,或缓而结,治以交通心肾,安神宁志,安神定志丸合胶泰丸化裁,药用:龙齿、茯神、远志、丹参、黄连、肉桂、炒枣仁、知母、灵磁石、琥珀粉等随证加减。例3、张×,37岁,干部,1986年7月10日诊。患者平素多愁善感,思虑太过,经常失眠,近因劳心太过,复受惊恐,引起心悸不安,头眩耳鸣,腰膝酸软,常因恶梦惊醒,烦热多汗,曾去某医院神经科诊断神经官能症,予镇静药效不显,诊脉弦数,舌红无苔,舌下络脉澹红细短,证系心肾不交,心神不宁治以交通心肾,安神宁心,药用:生龙齿30克(先煎),珠伏神20克,丹参15克,炒枣仁20克,知母10克,川弯6克,远志6克,黄连3克,肉桂1克,灵磁石30克(先煎),琥珀粉3克分冲,水煎服,进药6剂,心悸惊恐渐安,维进10余剂,得眠诸证消失,嘱服补心丹以巩固疗效。四、脾虚湿盛,痰阻心络证。素体肥胖,或脾胃中虚,运化不健,聚湿生痰,饮邪内停,上凌于心,证见:心悸,头眩,胸闷,伴有脘痞,纳呆,或泛恶欲吐,形寒肢冷,面肢虚浮,舌体胖嫩,质澹,苔白滑腻,舌下络脉澹紫细短,脉弦滑,或结、促,治以健脾化饮,宁心通络,苓桂术甘汤化栽,药用:茯苓、桂枝、白术、半夏、桔皮、枳实、菖蒲、郁金等,随证加减。例4,袁×:男,60岁,军干,1976年11月16日诊。素体肥胖,嗜食肥甘,宿疾高血压,血脂高。令冬外感咳嗽后,心悸气短,头眩耳鸣,伴胸闷隐痛,纳呆食少,口中粘腻,腹胀便糖,住×医院,确诊为高冠心病。诊脉弦滑而结,舌质澹胖有齿痕,苔腻白滑,舌下络脉澹紫粗长,证系瘀心阻络之胸痹心悸,治以温化痰饮,理气通络,方用:茯苓20克,桂枝10克,白术20克,清半夏10克,桔皮10克,枳壳6克,括萎15克,薤白10克,菖蒲6克,郁金10克,水煎服。进药6剂,心悸胸闷好转,原方加减继服20余剂,病情稳定,而出院疗养。五、气滞血瘀,心络受阻证。平素心气不足,血运不畅,气虚血滞,或由痹证,内侵心脉而成心痹,证见:心悸、胸闷、短气,伴有阵发胸痛,面唇紫黯,舌澹紫有瘀点瘀斑,苔白簿,舌下络脉青紫怒张粗长,脉沉涩或结、代,治以理气治瘀,通脉宁心,括萎薤白桂枝汤合桃红饮化栽,药用:括萎、薤白、桂枝、枳实、当归、川芎、降香、红花等,随证加减。例5、钱×,男,64岁,干部,1976年11月10日诊。冠心病10余年,近因操劳太过,引起心悸短气,胸闷不舒,偶有胸背刺痛,纳呆食少,诊脉沉结,舌有紫气,舌下络脉澹紫粗长,此属心悸、胸痹证,治以理气祛瘀,通络宁心,药用:括萎20克,薤白15克,桂枝10克,丹参20克,当归10克,川芎10克,檀香10克,远志6克,水煎服。进药6剂,心悸、胸闷减轻,原方加减继进20余剂,心悸已平,诸证缓解。六、心气久虚,阳气衰微证。病由气虚心悸久而不复,渐致心阳虚衰,或由痰瘀阻滞心脉因瘀致虚,心气不足,导致心阳衰微,不能温养心神,温通心胸,证见:心悸、怔忡、惕而不安,胸恶短气,甚则形寒肢冷,汗出不温,烦燥不安,尿少浮肿,~11~面色苍白,唇甲色青,舌质澹紫,苔白滑,舌下络脉青紫怒张,脉微细、结,代或参伍不调。治以益气扶阳,温通复脉,桂甘龙牡汤合茯苓四逆汤化藏。药用:桂枝、甘草、龙骨、牡蛎、人参、丹参、附子、茯苓等,随证加减。例6、顾×,男,65岁,干部,1978年2月6日诊。肺心病史10余年,每届冬春病必加重,近因感冒心悸短气而住院。诊为肺心病心衰,予抗感染,强心剂治疗,病情好转。唯心悸难平,且尿少浮肿,动则喘急,给利尿药,心悸不安,浮肿消而再起。诊脉叁伍不调微细无力,面唇青紫,精神烦燥,舌质澹紫,苔白腻,舌下络脉青紫怒张;脉证合参,证属心阳衰微,水邪凌心证(西医诊为肺心病脑病、心衰),急予益气扶阳,化饮宁心,并配合吸氧,药用:桂枝15克,茯苓20克,人参15克,炮附子15克,干姜10克,卷柏15克,甘草10克,龙齿20克,生牡蛎50克,水煎早午晚各服半剂,3日后,病情好转,心悸、烦燥,明显减轻,原方加减治疗旬日后,尿利肿消,心悸稳定,诸症好转。