“葵子茯苓散”在肾病水肿证治中的运用

年代：未知

医家：王华盛

开本：16开

来源：大连市中医医院

印刷：铅印

出自： 《学术资料汇编》

“葵子茯苓散”出自张仲景、《金匮要略》治疗妊娠水之方。经方今用,临证化裁,辨证治疗,屡应奇功。药仅两昧、配伍严谨。《张氏医通》释云:“今膀胱气不化水,溺不得出……,用葵子直入膀胱,从利癃闭,佐茯苓以渗水道也。”冬葵子,茯苓皆能通阳,一为滑利通窍,一为谈渗行气。方以冬葵子为君,性昧甘温,非但有通阳通窍之功,更有益精助肾之效,为治水之上品。佐以茯苓,茯苓为松之精计流注于根,假松液而生,受松之灵气而结,入地最久,禀坤阴最厚,性味甘澹,甘补、澹渗。甘补脾土,澹渗通阳,脾土得养,肾气得助。久服可益气力,无后虞之惧。以“葵子茯芩散”滑利澹渗,通阳行水,释仲景治水之义,从治今肾病水肿之证。水肿是肾病中常出现的症状。由于体内水液潴留,泛溢肌肤,而引起头面,眼脸,四肢、腹背甚至全身浮肿。《内经》曰:“水病”,《金匮》曰:“水气”,《丹溪心法》曰:“阳水,阴水”。水肿发病不外内外两因。《素问·评热病论》首提出“肾风病”为“邪之所凑,其气必虚。阳虚者,阳必凑之。”说明了正气虚而内虚外邪乘之。肾阴虚时,风阳之邪由外而入,虚邪相搏,酿疾而成。其外因乃为六淫之邪而发之,如《素问·水热穴论》曰:”肾者,牝脏也……,勇而劳甚则肾汗出,肾汗出,逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为腑肿,本之于肾,名曰风水。”内因为正虚,如《素问·生气通天论》曰:”因于气,为肿,四维相代,阳气乃竭。”《诸病源候论·水肿病》曰:”水病者,由肾脾俱虚故也。”水液代谢其本在肾、其末在肺,其制在脾,其道在三焦,相互为用,而不失其常,失之则成水肿证。《景岳全书·肿胀》曰:”凡水肿等证,乃肺脾肾之脏相干之病。”即明此理。水肿证分类,《金匮要略》以证候特点分为风水、皮水、正水、石水、以五脏分为心水、肝水、脾水、肺水、肾水、后世进而分为阴水,阳水。临床肾病急性发作常表现为风水,皮水、阳水类证。而慢性肾病水肿证表现为正水、石水、心水、肝水、脾水、肾水、阴水类证。水肿证临床表现,如《灵枢·水胀篇》曰:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,随手而起,如裹水之状,此其候也。”今之肾病水肿证的特点正谓此候。治疗上肾病水肿急性发作,多用“开鬼门”之法,如宣肺利水,常用麻黄连翘赤小豆汤,越婢加术汤等,有提壶揭盖之妙。而慢肾病水肿证治多为“洁净府”之法,宜用健脾固肾,通阳益气,活血化瘀,养阴利水等法。由于其证虚实夹杂,常用上窍通,下窍泄,攻补兼施之法。乃为“去菀陈笙”之意。笔者临床宗仲景“葵子茯芩散,治水之旨,辅以兼证治法,剂型由散剂为汤剂,用其力胜而效速。主方冬葵子用量为50克至75克,茯苓为30克至50克。兼证:若虚乏力气,输以益气之法,加黄芪30克,党参30克;若咽痛红肿,兼以热象者,辅以清热解毒法,加双花30克,马勃15克;若腹胀纳呆,兼以脾虚胃弱之象者,辅以健脾益胃之法,加白术15克,山药20克,砂仁I0克;若腰膝酸软,畏寒肢冷者,兼以肾阳虚者,辅以补肾温阳法,加肉桂10克,菟丝子25克,芡实20克;若唇甲紫暗,舌质暗紫者,兼以血瘀之象,辅以活血化瘀之法,加坤草50克,泽兰30克;若尿血(或镜下血尿),兼以血不循经者,辅以通络止血法,加甲珠10克,牛膝20克,当归20克,旱连草20克;若眩晕伴高血压病者,兼以阴虚阴亢之象,辅以滋阴潜镇之法,加勾藤50克,石决明30克,女贞子20克;若呕恶伴尿素氮增高兼以浊气上逆者,辅以通腑泄浊之法,加大黄15克、半夏15克。主方药少而量重,乃用批却导窾之义也。病例一:谭××,男、24岁、1988年初因全身浮肿,尿少而住院,诊为“慢性肾炎,肾病综合征”。经激素,环磷酰胺等药治疗二月,浮肿末消。来诊改服中药。诊时:面色胱白,高度浮肿,小便不利,纳呆畏寒,舌澹边有齿痕,苔白,脉沉细。实验室检查:尿脱(++++),颗粒管型(+),血浆总蛋白4.2g%,血胆固醇310mg%。四诊合参,证属脾肾阳虚,水湿泛溢。治以补脾益肾,通阳利水。方投:冬葵子75克,茯苓30克,黄芪30克,肉桂10克、菟丝子25克,服药半月后,水肿明显减退,尿检:朊(++),颗粒管型0~3个/Hp,血浆总蛋白5.3g%,血胆固醇265mg%。继服原方二个月,水肿基本消退,纳佳,尿检:朊(±),血胆固醇196mg%。病例二:任××、男60岁,1987年12月末因肢体浮肿,呕恶频作而入院,诊为“慢性肾炎,慢性肾功能衰竭,”经西药对症治疗一个月,症状未减。来诊时,面色晦滞,肢体浮肿,呕恶时作,纳差食少,畏寒肢冷,少便短少,大便秘结,舌质紫暗,苔白,脉弦细。实验室检查:尿朊(+++),颗粒管型0~3个/Hp,血尿素氮96mg%。四诊合参:证属脾肾阳虚,水湿内停,秽浊中阻,升降失常。治宜通阳利水,泄浊降逆。方投:冬葵子75克,茯苓50克,黄芪50克,大黄15克,半夏15克。服十二剂后,水肿渐消,便调。呕恶减轻,减大黄至10克,加甘草5克,连服半月,水肿逐消,呕恶渐止。查尿素氮降至37mg%,尿朊(+),复诊舌质紫暗苔白,减半夏加坤草50克,泽兰30克以化瘀活血,服半月后,水肿退、查血尿素氮为22.5mg%,尿朊(±)。按:二患均为脾肾阳虚,水湿内停,气不化水而致。例一,重在阳虚水停,以通阳利水为主,佐以温补肾阳益气之法治之。例二,为阳虚水停,浊毒上泛,主以益气通腑,泄浊降逆之法治之“关格”。后有水病及血之瘀血证,佐以活血化瘀法,使浊毒更有解化之路,以增其效。华佗·《中藏经》云:“人中百病、难疗者莫出于水也。”足见其病之顽,治疗之难。先人治水多用攻利之法,如舟车丸,十枣汤,禹公散之剂逐水,五皮饮,五苓散、茯苓导水汤之剂利水。然逢肾病水肿证,虽获利尿消肿之功,却难收全效。旋消旋肿,愈积愈甚,且标暂去,而本愈伤更虚。明·张景岳云:“凡治肿着,必先治水,治水者必先治气,若气不能化,则水不利……。”肾病水肿,多为脾肾皆虚,精血皆化为水,故以“葵子茯苓汤”(原散剂易为汤剂更妙)’健脾益肾’通阳行水,(葵子去尿中蛋白效果嘉)。