肺胀与血瘀

年代：未知

医家：李王盛

开本：16开

来源：大连市中医医院

印刷：铅印

出自： 《学术资料汇编》

肺胀是慢性阻塞性肺病反复发作,迂延失治导致肺气胀满不能敛降的一种病证。临床特点:喘咳上气、胸间胀满如塞、烦燥、为特点,日久则面色晦暗、唇甲青紫(紫绀)、心慌动悸脘腹胀满,肢体浮肿、甚或喘脱等危重证候,典型病例,望诊所见,目状若脱、项缩、肩耸、其胸状若桶,息促不得卧。肺胀起因为内郁结,先伤肺气,外复感邪,肺气不得发泄则肺胀也。其发病机理主要是肺、脾、心、肾、生理功能失调、其病理因素为痰浊、水饮、瘀血,互为影响兼见令病。治疗方面以往不外乎、祛邪宜肺、降亏化痰(温化、清化)。温阳利水,治其标实、补养心肺、益肾健脾扶其正,或采取标、本同治,在临床上收到了一定的疗效,但尚有部分病例疗效不太理想,笔者认为非辩证有误、方药不精而有必要对肺胀的起因,发病机理及辩证论治方面重新加以研究及探讨。一、肺胀发病因素,多因久病、肺虚、痰浊内郁复感外邪诱使病情反复发作逐年加重。《症脉治·喘证论》“肺胀之因、内有郁结,先伤肺气,外复感邪,肺气不得发泄则肺胀作矣”经文明确指出久病肺虚迁延失治,痰浊内蕴,肺气郁阻,日久气阴耗伤为致病的基础,而感受外邪、肺卫不固,外邪六淫反复乘袭则为发病的诱因。病机方面、病变首先在于肺、正谓经曰“肺乃五脏之华盖、吸之则清、呼之则虚、只受外来之清气,受不得外来之客气,客气干之必呛而喘也”“只受本脏之正气,受不得本脏之病气,病气干之、必呛而喘气”由此可见病初主要在于肺,日久累及脾、肾、肺脾同病,脾为肺之母,肺病日久,子耗母气则脾失健运,导致肺脾双虚,脾虚不能散精上归于肺,肺病不能输布水精则聚而为痰,肺为气之主、肾为气之根,肾能助肺纳气,若肺病日久累及于肾、精气耗损,肺不主气,肾不纳气可致气喘日益加重。若后期累及于心,其肺与心脉相通,同居上焦、肺朝百脉,肺气辅助心脏运行血脉,久咳、久喘肺病日深则治节失司、心营不畅、心脉瘀阻则肺病及心。肺病发病机理主要的病理因素是痰浊、水饮、血瘀的相互影响、综合上述发病的因素其机理改变考虑有三个方面。1、气机的异常;气的病机一般分为四种(1)气虚、(二)气陷、(3)气郁、(4)气逆,尤以气虚、气郁、气逆与肺脏发病关系密切,气虚肺气宜降无力,气郁肺气壅滞不降、气逆喘气反上(咳逆上气)、气之为病、血不能独健、中医曾精粹的论述“气为血之帅,气行则血行,气止则血止”气血相倚、营血相贯、如环无端,从中说明二者关系密切,气的失常必然导致血行的异常,肺气虚其功能衰弱不能朝百脉,致使血行迟缓,必然导致气虚血瘀、气机郁结于胸中肺气不得宜降则会引起气滞血瘀,气逆肺气不降反其道而行之则必呛而喘也。2、痰浊、痰浊主粘滞,性阴、但随机体阴阳失调的基础上可有寒化、热化之分,《内经》认为寒邪可以导致血瘀“血遇寒则凝”。《素问·举痛篇论》曰:“经脉流行不止,环周不休、寒气入经而稽迟、泣而不行,客于脉外则血少、客于脉中则气不通……”脏腑四肢百骸都是依赖气血的环境以濡养灌溉。一旦寒邪所犯或阳虚阴寒内阻则瘀滞不通,从而引起血瘀一般而论血遇寒则凝、得热则行、但也有血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块的双重特点。如“太阳表邪化热入里、热入膀胱、热与血结,出现如狂少腹急结硬满”说明寒热均可引起血瘀之症,但肺胀的血瘀非主要为寒热所致、重点在于痰浊阻塞经脉不畅血因而瘀,如前人谓“须知痰水之壅、因瘀血使然、但祛瘀血则痰水自消”。充分说明痰浊可影响血瘀。3、水饮:可以导致血行阻滞、血瘀亦可影响水液的分布运用、水阻则血不行、血不行则为水,水与血互相影响、相互瘀结,肺病及心不能朝其百脉心推动血运行,例如慢性肺源性心脏病,心力衰竭、临床证见:喘促、息浅难缓,心慌动悸、面目皆肿、唇甲发绀、脘腹满心下坚、胁下症肿块、全身浮肿或下肢肿则充分证实了这一论据。二、据上所述肺胀发病机理、病理因素主要是痰浊、水饮、血瘀,痰、饮、瘀、三者交错为患导致气机失节,使之肺的宜降功能失司气反逆上引起咳逆上气一系列临床表现、但笔者认为血瘀是一种不可忽视发病重要环节,无论是气机的失节、还是痰浊水饮阻滞均可导致血瘀。反过来血瘀势必又能进一步加重肺脏宜降功能失调,由此而言血瘀在肺胀中治疗方面是一个很关键的问题。前人和近人都有关于肺胀治血瘀一说,但大多在肺病及心有明显血瘀鉴证时才主张应用活血化瘀之法。肺胀以反复发作,逐年加重为临床特点,无论那种病因及病理因素引起日久势必导致血行瘀滞,应早期采取活血化瘀或益气化瘀之法施治为妥。活血化瘀是祖国医学中的一个重要治则,特别是近几年来国内对它的研究日益深入取得了新进展,临床应用也日益广泛,大大超过了传统的范围,肺胀证多属于本虚标实。一般发病急,流程短偏实,病程长或缓解期偏虚,急则治其标,缓则治其本,或标本同治。实证临床大多分为,痰浊塞型(寒化、热化之分),痰迷神窍:临床证见“咳逆上气,胸间如空,不得卧,咯吐白粉痰或黄,唇甲紫疳甚至出现意识障碍等一系列临床表现,治则可以采取宣通肺气,降逆化痰,活血化瘀,清痰开窍作法。本人认为,采取祛瘀之法可以达到“祛瘀血则痰水自消”之功,虚证或虚中扶实证多指肺肾气虚、阳虚水冷等症,肺肾气虚、阳虚水冷是由于气虚,阳虚机体功能衰弱血行缓慢脉络不充,血行不畅致发血瘀,治疗原则应补气助阳、益气化瘀为主。补阳气助阳药,可选用:黄芩、人参、桂枝、附子、淫羊藿。活血药宜于丹参、当归、川芎、牛夕若有水阻血瘀明显时可投卷柏、勾藤、桂枝、冬葵子等。若气阴双虚兼有水蓄血证可采取调和阴阳,祛瘀化饮法,以生脉散合卷柏饮化裁临床观察30余例均收了明显效果。三、总之肺胀一证实属本虚标实治疗应当除其实,后挟其正或标本兼治不可拘泥一法一方。肺胀与血瘀一说简为探讨阶段,但笔者认为治疗肺胀应早期采取化瘀法为宜,不一定瘀血征象全部具备,我们知道慢性阻塞性肺病的病理改变主要是通气功能障碍,肺血管弹力差肺动脉血流量减少或肺循环阻力增加,全血粘度,血细胞压积全血还原粘度以及血沉均有不同程度的升高。据有关资料和实践证明采取活血化瘀,益气化瘀之法治疗,可以改善通气功能和微循环的作用。若仅仅心血瘀阻之候显现时方去治之正谓“兵临城下,再思铸兵而御之不亦晚乎”,但应提出化瘀法必须随证求因、审因、论治,根据气滞、气虚、寒凝、热灼、瘀浊,水饮审证准确,用药配伍精当才能达到予期效果,若不审因一味孟浪活血,破血不仅无效反而使病情进一步恶化,起到相反的作用,应当引以为戒。