81例肠梗阻病例的治疗体会

年代：未知

医家：铁瑶

开本：16开

来源：大连市中医医院

印刷：铅印

出自： 《学术资料汇编》

我院从83年1月至88年12月共收治了81例肠梗阻患者。本文就诊断及中西医治疗的体会介绍如下,以供参考。临床资料:本组病例中男性患者50例,女性患者31例。男性患者占总病例数61.73%,女性患者占38.27%,年令最大者75岁,最小者10岁。平均年令36.73发,病程最短2天,最长17年,其中腹部有手术病史50例,以兰尾切除术最为常见,共18例。胃切除或修补术7例,肠破裂或修补术10例,卵巢囊肿切除术3例,斜疝修补术2例,脾切除术2例,膀胱癌术后1例,其他各种手术6例,在81例中以粘连性肠梗阻为多,功能性肠阻38例。发病时间最短3小时,最长7天。诊断:肠梗阻完整诊断包括,①机械性或功能性②绞窄或单纯性③部分或完全性④高位、低位或结肠⑤梗阻的原因。虽然临床上不易对每例病人都能做出这五方面的诊断。但是①和②是必须诊断清楚,这关系着诊断治疗方向和预后;特别是绞窄性肠梗阻病人,应尽快手术,以避免肠坏死,减少发生中毒性休克的机会。单纯性肠梗阻如病因末能完全解除,则可能继发绞窄性梗阻的可能。肠扭转所致肠梗阻也有自行复位而腹痛缓解。临床医生应估计梗阻的可变性。诊断为单纯性肠梗阻采取非手术疗法后仍严密观察病情变化,如腹痛逐渐减轻,则可继续观察,无好转或加重时则要果断地进行手术。临床上曾多次见到单纯性肠梗阻病人,保守治疗2—3天后无缓解,改作手术时则有的肠管破裂,说明单纯性肠梗阻不一定一成不变。治疗措施要随病情变化相应调整。临床上我们观察到不少动力型肠梗阻属于动力型肠梗阻的范畴。因此掌握梗阻病变特点对于临床处理病人有很大帮助。动力型肠梗阻是由于肠道肌肉功能紊乱所致肠内容不能通过,共分两类:1)麻痹性:某些病因使交感神经兴奋、肠壁肌肉受到抑制,肠蠕动减低所致。2)痉挛性:因肠壁肌肉强烈收缩引起肠腔的暂时缩小。以致肠内容不能下行。上述两类可同时发生在同一病人的不同部位~即溷合性动力性肠梗阻。麻痹性肠梗阻除原发病的表现外,以腹部持续性隐痛和全腹高度膨胀,肠音减弱或消失为其特征。腹痛不显着甚至可以无腹痛,同时有腹部肠鸣消失则有重要诊断意义。由于腹腔内压力升高则致横膈抬高,引起呼吸心跳加速尿量减少。痉挛性梗阻时情绪波动为其常见诱因。尤见于青年或更年期妇女,蛔虫刺激可成为发病诱因,多见于儿童。此外小肠炎症,进食刺激性食物可诱发本病,临床表现为突发病,持续性腹痛,局限于脐周,偶有呕吐,无明显腹胀,肠音亢进或活跃。腹平片显示小肠或结肠充气但无液平~127~等。血管性梗阻系因肠系膜动脉(尤以系肠膜上动脉)栓塞引起。栓子主要来源左心房或心瓣膜赘生物,尤以心梗或心纤颤房的病人心房或心室壁血栓脱落所致。少数来源心内膜炎的赘生物或动脉粥样硬化斑化的自行脱落。静脉血栓形成主要来源门静脉炎或门脉高压症的病人,临床表现除腹痛腹胀肠鸣消失外,可出现呕血、便血外,早期就出现休克。早期症状以剧烈腹痛,频繁呕吐和腹泻为其特征。所以心瓣膜炎病人(尤其是合并心房纤颤者)50岁以上的老年人,有心血管病或以往有肢体栓塞者,若腹部疼痛或腹痛突然加重,用镇静剂不缓解,x线检查无腹腔气体存在,在静脉血栓形成时无腹水,可见肠袢间有异常分隔,系静脉返流障碍肠壁水肿增厚所致。治疗无论采用手术或非手术疗法,纠正脱水和电解质紊乱及酸碱平衡失调是肠梗阻治疗的中心环节。其补液原则是“先盐后糖”先用等渗盐水纠正细胞外液的丢失,补充血容量,再以碳酸氢钠纠正酸中毒,出现休克时,宜输入5%糖盐液,若无现成的平衡液,可在5%葡萄糖氯化钠溶液500毫升中加入2.5%碳酸氢钠100ml或5%碳酸氢钠50毫升即配成平衡液。这种液体即能补充血容量亦能疏通微循环,不能增加血浆含氯量,且不能增加乳酸,即能缓解代谢性酸中毒,即能增加病变细胞的能量,在纠正休克的同时,可给予大量654—2静脉推法或静脉点滴,直至面色红润,口干、四肢温暖、瞳孔散大,达到阿托品化,有利于休克恢复,输入5%葡萄糖氯化钠平衡液1000—1500毫升以后,可根据临床表现及化验结果输入其它液体,当血液浓缩和酸中毒纠正后,尿量增加,病人血钾可能突然下降,此时补充氯化钾极为重要,以防低血钾致病情恶化。胃肠减压是急症处理的重要环节。可减轻腹胀并使上消化道空虚,防止呕吐,有利于经胃管注入中汤药。若下胃管有困难,可让病人用手指刺激咽后壁,使之呕吐,然后下胃管。在本组病例中,其术后肠粘连病人较多,共43例,其经过手术时间最短1个月,最长为30年,均有腹胀、腹痛、腹透检查均可见液平。少数患者住院经胃肠减压及静脉输液,麻油灌注及肥皂水灌肠等治疗,因效果欠佳,而采用活血化瘀为主的中汤药治疗。治疗方法:活血化瘀煎剂:红花、丹参、木香、甘草各10g,桃仁、红藤、赤芍、陈皮各15g,菜菔子、连翘、地丁各25g,大黄10—15g(后下),体虚加黄芪25g,党参或红参25g,水煎,日二次分服。疗效标准:痊愈。连续观察六个月,无复发、腹痛、腹胀消失。术后发生肠梗阻(肠粘连)的主要原因:①浆膜破裂,②组织缺血,③浆膜干燥出血④异物性肉芽肿及粘速,由于肠蠕动恢复较晚或蠕动减弱引起,损伤浆膜面与腹膜长期接触所致。祖国医学认为:肠道以通为用,不通则痛,气行则血行,气滞血瘀,因此,气滞血瘀是导致腹腔脏器痛胀的主要原因,选用桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀、木香、陈皮、菜菔子理气、大黄通里攻下,连翘,地丁清热解毒。红藤有活血化瘀,清热解毒双重作用。甘草调和诸药。各药相互作用,促进肠管蜡动,加强腹内炎症吸收,促使粘连松解以达到扶正祛邪目的。~128~临床观察,粘连早期用活血化瘀治疗比后期好,因早期组织尚末完全机化,用药后可促使松解分离,后期组织机化药物不易渗透,粘连难以松解。如本组8例肠粘连发生5年以上者,在门诊长期应用中西药物治疗无效,而中转手术。中药复方大承气汤有促进胃肠蠕动,增加胃肠容积,改善肠管微循环,降低毛细血管通透性作用,适用于胀气较重的梗阻,方剂为:川朴15g,炒菜服子30g、枳实30g,生大黄15g,芒硝15g(冲服)、加水500毫升,煎剂200ml,日二次胃管注入或口服。痉挛性肠梗阻可内服芍药甘草汤:白芍30g,炙甘草10g,川栋子10g,元胡10g,小茴香10g,木香15g。血管性肠梗阻可治予杜冷丁100毫克肌注,以缓解疼痛,还应大量输血及低分子右旋糖苷液,以补充血容量及纠正贫血。教训由于检验方法不当而误诊肠梗阻的教训不少,检诊时听肠呜音要的充够时间,因在阵发性绞痛间歇期内肠呜如音可不亢进,或没有气过水声,如仅凭这时的听诊就容易放过梗阻,应反复听诊最佳时应于腹痛剧烈时进行。拍腹部X片,有时只照立位片,以为看液平面对诊视最有意义,判断肠梗阻立位透就够了,最重要是卧位X光平片,即有助于判断梗阻部位,并有助于判断有无肠绞窄的可能。