头痛、血尿、呼吸困难、抽搐、昏迷-病案一

年代：未知

医家：

开本：32开

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出自： 《病案讨论汇编》

患者张××,女,33岁。因发现血压高7年余、血尿20余天于1973年3月3日急诊入院。患者于1965年冬体检时偶然发现血压高达160/110毫米汞柱,无任何不适,亦未坚持治疗。至1972年3月突然于一夜醒来后出现左侧偏瘫、失语,血压260/190。经治疗一个月后,血压降至140/110,四肢活动恢复。1972年10月感头痛,视物不清,血压又升至220~230+/150,乃来我院就诊。检查:心脏X线相示主动脉宽,降部稍内收,左心室圆隆肥厚,心电图示左室高电压。同位素肾图示右肾大致正常,左肾正常范围。尿常规检查:蛋白(+),白细胞1~2,红细胞15—20。曾服降压静、优降宁等药物。1973年2月9日,突然出现肉眼血尿,不伴尿痛、尿频、尿急,亦无腰痛、发热,再次来我院治疗。3月3日,在我院急诊室测血压260/180而入院诊治。七年来有时发生头晕、眼黑,但不伴心悸、面赤、出汗等。既往无水肿,腰痛史。1969年于第三次妊娠后期血压为170—180/?,伴下肢水肿。父因脑溢血猝死。体格检查:体温36.4℃。血压:左上肢260/170,右上肢250/170;左下肢250/170右下肢250/170。神志清楚。皮肤粘膜苍白,未见出血点。颜面、下肢无可凹性水肿。颈不强直。心界不大,心率94次,律齐,闻Ⅱ级收缩期吹风性杂音,A2P2。肺听诊请音,肝脾未触及。未肯定触及肾脏,腹及背部未闻血管杂音。未引出病理反射。化验检查:血常规:血红蛋白9.2克,白细胞12,400,中性83%,淋巴16%,单核1%,血小板计数97,000。尿常规:蛋白(+++),白细胞1—5,红细胞满视野。非蛋白氮62毫克%,二氧化碳结合力58容积%,血沉一小时末22毫米。3月5日测血钾2.6毫当量/升,血钠124毫当量/升,血氯93毫当量/升。3月6日测血钾2.9毫当量/升,血钠146毫当量/升,血氯79毫当量/升。3月14日测24小时尿钾、钠、氯,分别为16.6、90.6、565.8毫当量/升;测血钾、钠、氯,分别为3.4、152、106毫当量/升,血肌酐4.68毫克%。肾1131马尿酸扫描示双肾功能极差,同位素肾图示双肾功能极差。查尿抗酸杆菌一次阴性,尿瘤细胞检查二次未找到。空腹血糖86毫克%,饭后2小时100毫克%,24小时尿3—甲氧基—4羟基苦杏仁酸( VMA)、肾上腺素,去甲肾上腺素测定均在正常范围内。酚妥拉明试验3月19日阳性,3月23日阴性。心电图示左室劳损。眼底检查为高血压视网膜病变,小动脉轻度硬化合并痉挛。入院后卧床休息,限盐,并用降压药物利血平1毫克肌内注射,每日一次;可乐宁0.075毫克每日三次。血压逐渐下降至170/120,血尿颜色变浅。3月10日停用利血平肌内注射。3月12日血压又升达230/140,头痛加重血尿又出现,乃恢复利血平肌内注射,并用可乐宁0.15毫克每日三次,优降宁20毫克每日三次,但仍不能控制血压。3月18日出现夜间阵发性呼吸困难,肺底可闻湿性罗音,心率100次左右。肝肋下1.5厘米,剑突下1.5厘米。下肢轻度水肿。用洋地黄制剂控制心功能不全,曾加用安体舒通,卤碱等。自3月20日后同时服用中药,并请院内外多次会诊,研究治疗措施,但病情继续恶化。3月21日出现阵发短暂意识障碍,并引出病理反射。3月23日晚于一次呕吐、排便后突然神智不清及四肢癫痈发作样抽搐,血压260/190,眼底视乳头水肿,虽经加用六甲溴铵降压,甘露醇脱水,大剂量速尿利尿,然尿量极少(24小时200毫升)。非蛋白氮升至90毫克%,二氧化碳结合力34容积%,血钾5.9毫当量/升。3月24日中午开始腹膜透析,至26日经灌洗23次,未再发生肺水肿。血钾降至3.5毫当量/升,神志稍有好转,但血压仍持续在240—260/140—160,尿量24小时50毫升。体温升达39.5℃。床边X线胸部透视发现右侧肺炎。27日陷入深昏迷,血压160—190/140—160,体温40.7℃。29日凌晨血压进一步下降,呼吸、心跳停止。

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