黄疸、发热、癫痫、偏瘫、昏迷-病案一

高××,男性,28岁,军医,住院号78807。1970年5月8日住411医院,1970年12月12日死亡。患者于1970年4月24日全身不适、乏力、食欲减退、腹胀。2天后发热38℃左右。8天后出现两眼巩膜黄染、尿色呈啤酒样、肝大。半月后体温降至正常,因上述症状加重而入院。入院时体温36.5℃,脉搏76次/分,血压128/76毫米汞柱。神志清。两眼巩膜明显黄染,皮肤粘膜未见出血点或皮诊。各瓣膜区无杂音。两肺呼吸规则,呼吸音清。腹平软,脾未触及,肝上界在右第五肋间,肋下2指,质软,边缘清,表面光滑有叩痛。肠鸣音正常。五官及四肢检查无特殊。尿常规(一)。血常规:血色素13克%,红细胞426万,白细胞4800/立方毫米,中性细胞45%,淋巴细胞49%,嗜酸性4%,大单核2%,肝功能:凡登白立即试验阳性,胆红质5.0毫克%,黄疸指数45单位,麝香草酚浊度试验18单位,麝香草酚絮状试验+++,脑磷脂絮状试验+++,谷丙转氨酶258单位。入院后予多种维生素、能量合剂等治疗未见好转。神萎、乏力、纳差等症状加重。1970年5月5日神志朦胧,体检发现肝上界在右第5肋间,肋下一指半,边缘钝,压痛更加明显。肝功能:胆红质升至6.5毫克%,黄疸指数70单位,麝香草酚絮状试验+++,谷丙转氨酶400单位,开始激素治疗,持续使用至终末。激素用后精神、食欲一度改善。7月4日体温升高至39℃,心肺检查无异常发现。血常规:血色素11克%,红细胞390万,白细胞数11800/立方毫米,中性88%,淋巴12%,出血时间30秒,凝血时间3分。痰涂片:革兰氏阳性球菌。先后用青霉素、链霉素、四环素、制霉菌素治疗。7月8日体温持续39℃左右,下午起左手活动不便,左下肢无力。体检:皮肤散在出血点;口腔粘膜有鹅口疮样损害出现;两肺有小水泡音,右下肺在第6、7肋间腋前后线之间听到轻度管样呼吸音。腹平软,肝脾触诊不满意。左上肢呈完全性弛缓性瘫痪,左下肢可活动但肌力差于右,膝反射高于右,未引出锥体束征。胸片和右肺下部肺纹理增粗,其边缘模糊,外带有束条状密度增加阴影,诊断为右下肺炎。血普通培养阴性。改用庆大霉素、红霉素、四环素、制霉菌素合用,且加用谷氨酸钠,谷氨酸钾和维生素K1等药物。7月10日胸片随访示右中下肺部炎症,右侧胸膜反应。7月14日热退至37.5℃左右体检发现右侧胸部在第7~8肋间腋后线处叩诊有实变。超声波检查:肝上界第6肋间,探及3.5~4.0厘米之平段。作诊断性胸腔穿刺,抽出血性液体2毫升。胸水常规:鲜红、混浊、李凡他反应强阳性、白细胞计数4550/立方毫米,白细胞分类:中性细胞60%,淋巴细胞39%。间皮细胞1%。未见癌细胞。胸水普通真菌培养未生长。痰真菌培养先后3次阴性,痰普通培养先后8次,均报告细菌未生长。改用头孢菌素、制霉菌素、聚多醛制霉菌素喷雾。体温逐渐降至37℃。7月20日随访胸片:右侧胸部密度略高于左侧,积液现象消除,右侧心缘旁有小片影。7月24日体温又升高至39℃。血普通培养阴性,痰抗酸杆菌涂片阴性,痰霉菌培养念珠菌生长,中段尿培养念珠菌生长,大便普通培养未生长至病菌,大便霉菌培养阴性。改用卡那霉素,氨基苄青霉素、制霉菌素。8月1日体温又恢复至37℃。氨基苄青霉素间断使用,维持一月。8月24日精神佳,食欲较好,巩膜黄染加深,左半身肢体活动恢复至近于正常。继续激素、中药等治疗。9月2日巩膜黄染减退,食欲和精神好,复查胸片:两肺纹理增加,原右肺下部内侧肺炎吸收,右膈角胸膜粘连。10月11日双下肢轻度浮肿,用安体舒通后消退。10月17日晨起有头痛、恶心。中午2时突然左上肢抽搐,神志清楚,接着波及左侧半身抽搐,头向左侧扭转,短暂即过。发作后半小时内神志朦胧,发作后左半身无力。类似发作先后3次。10月18日神经系统检查:意识清楚,双瞳孔等大,光反应存在,眼球各向活动好,无明显面瘫,伸舌不偏,眼底检查无异常,颅神经无异常,颈略有阻力,左侧上下肢弛缓性瘫痪,右侧肢体可活动,四肢张力低,左上肢二头肌腱反射引出,其他四肢腱反射均不能引出,左侧腹壁反射消失,右侧存在,左侧锥体束征阳性,左半身针刺感觉减退。脑电图示:不正常脑电图,两半球有高幅尖波及θ波发放。右侧较多,两半球电活动不对称,右侧α波明显小于左侧,右侧8波较多。予以安定、利眠宁等药物控制。1970年10月28日皮肤、粘膜有广泛出血点,腹股沟出现股癣样皮损伴溃疡,且逐渐增大,溃疡增大至8×8厘米。11月5日左侧肢体再次出现完全性瘫痪,不能动作。11月23日精神差,巩膜黄染明显,左侧肢体凹陷性浮肿,腹部有移动性浊音。1970年12月1日病情恶心,思睡、反应迟钝、食欲减退,咳嗽、呕吐咖啡色液体,四肢明显浮肿,腹部饱胀,并发生左侧肢体局限性短暂抽搐一次。会阴、臀部、腹部出现约2×3厘米之溃疡多处,溃疡与正常皮肤边界清,有痂皮覆盖,去痂后出血不多。大便每日2次左右,常规示:糊状,黄绿,粘液+++,白细胞++,红细胞+,潜血试验阳性。用中药,激素,灰黄霉素、氨基苄青霉素等治疗。1970年12月12日体温37℃,神志时清时糊,胸闷,呼吸28~40次/分。X线胸片示两侧胸腔积液,右侧较多,肺野未见明显浸润性病征,抽查胸水,常规为:黄色,混浊,李凡他反应弱阳性,蛋白定量0.3克%,红细胞++,白细胞650只/立方毫米,白细胞分类;中性细胞90%,淋巴细胞9%,间皮细胞1%。涂片未见抗酸杆菌及其它细菌。血象:白细胞总数14500/立方毫米,多核92%,淋巴8%。继续激素、中药、灰黄霉素、氨基苄青霉素、氯霉素、输血等治疗。12月12日下午5时渐渐昏迷,血压下降,尿闭,不时呕吐咖啡色物,抢救无效而死亡。