浮肿、少尿、呼吸困难、休克-病案一

患者女,20岁,未婚。入院日期1975年4月18日13时,死亡日期1975年4月26日4时42分。患者于1975年3月14日因两下肢浮肿、乏力腰酸、尿频、尿痛、尿蛋白(++++)而收入某院住院治疗。入院检查:血压94/70毫米汞柱,扁桃体轻度肿大,心肺正常,肝脾未及,四肢无浮肿,24小时尿蛋白定量6.5克,多次尿液检查蛋白+~*+++,有管型及红、白细胞(转院病历未记量),尿培养(一),非蛋白氮26毫克%,肌酐1.25毫克%。诊断为慢性肾炎,肾病综合症,曾给予青霉素及中草药治疗。4月14日中午患者因吃有“小虫”飞入过的猪肉汤,并将剩汤晚上再喝,当晚呕吐4次,血压90/70毫米汞柱。4月15日上午7时30分仍呕吐伴头痛,大便一次,成形,血压降至40/0毫米汞柱,心率118次/分,律齐,肺(-),曾给予氢化考的松100毫克,氯霉素1克及新福林、阿拉明,多巴胺各一支静滴。上午10时血压120/70毫米汞柱,但未停升压药,下午7时45分血压190/120。患者烦燥,剧烈头痛,停用升压药。下午8时10分突然两眼上翻,全身强直性阵挛性抽搐,历时一分钟而止,抽搐时心跳存在。导尿尿量250毫升,灌肠大便镜检:粘液(+++),红细胞9—10个/高倍视野,白细胞+。15日—18日间每天大便3—4次,有里急后重感,量少,粘液带胶冻样。4月16日排尿500毫升,血尿一次,30毫升。给氯霉素2克,青霉素200万单位静滴.并口服链霉素。4月17日:咳出粉红色泡沫痰,心率120次/分,两肺满布干湿罗音,床边摄片示心影扩大.两侧肺水肿。呕咖啡样液15毫升,尿量210毫升,经用西地兰1.2毫克、速尿、山梨醇、低分子右旋糖酐等治疗,病情未见好转。4月18日上午排尿20毫升,血压增高150/110毫米汞柱,非蛋白氮96毫克%病情危重,于下午转来本院。入院体检:体温36.4℃,口唇及指趾甲紫绀,血压160/114毫米汞柱,心界向左扩大,心率104次/分,心尖区舒张期奔马律,无器质性杂音,两肺广泛湿罗音,腹软,肝肋下2指,剑突下3指,质软,触痛,肝颈静脉反流征(+),脾(-).无腹水,两下肢轻度凹陷性水肿,心电图提示左前分支传导阻滞。初步诊断:1、慢性肾炎,肾病综合征。2、急性中毒性菌痢。3、中毒性心肌炎,全心衰竭,肺水肿。4、中毒性休克后急性肾功能衰竭。治疗:当即给予控制液体。并静脉注射苄胺唑啉、双氧水、地塞米松、氯霉素、环化腺苷酸( cAME)、速尿和四季青等药物及山梨醇灌肠,纠正酸硷平衡等措施。逐日主要化验变化,除血红细胞由392万/立方毫米下降至300万/立方毫米,白细胞由11900/立方毫米上升至25900/立方毫米。尿蛋白固定在(+*++),并伴有红细胞及白细胞+~++++。4月19日心衰仍未控制。心率124次/分,奔马律,两肺湿罗音增多,血压150/124毫米汞柱,排尿95毫升。因尿素氮增高,尿少,进行腹膜透析(自4月19日~4月26日持续间隙进行),并给独参汤、氨苄青霉素、西地兰及肾区外敷大蒜治疗。4月20日患者时有谵语,口唇青紫.血压130/100毫米汞柱,心率124次/分,奔马律、两肺罗音无改善。心电图提示心肌损伤,左后分支传导阻泄消失。上午8时诉右腰部剧烈酸痛。4月21日神志时清时糊。呼吸急促40次±/分,心率130次/分。下午3时因呼吸极度困难,青紫,昏迷,行气管切开术,用气囊辅助加压给氧,吸痰,并给胰高糖素静脉注射。下午6时唇色、指甲转红,唤之能醒、能伸舌、点头,较安静。呼吸36次/分,心率100次/分,未闻及奔马律(从此消失),两肺湿罗音仍存在,以右侧较多。因出现药疹停用氨苄青霉素及氯霉素,改用红霉素、庆大霉素、大蒜注射剂静脉注射。同时观察到静脉滴注稍慢极易凝固不通。检查血液红细胞324万/立方毫米,血球压积41.5%,血小板19.6万/立方毫米,凝血酶原时间51%。4月22日神志如前。血压160/110毫米汞柱(停用苄胺唑啉可回升至200/130。毫米汞柱),心率120次/分,律齐,右肺底湿罗音较多,左侧较少。给予右侧背部大蒜外敷。自中午12时起先后发现胃液呈咖啡色,黑粪(约340毫升),血尿(20毫升),腹透放出液亦呈血性。3P试验(-),血小板10.1万/立方毫米。下午8时起应用肝素静滴,总量75毫克,出血有减少趋向。排尿量120毫升,4月23日呼吸困难,浅弱,40次/分,心率120次/分,胸片示心影较前缩小,左上肺不张,右肺散在炎症。右鼻孔,胃液,大小便及腹透放出液皆有少量出血。血小板3.5万/立方毫米,继续肝素抗凝共100毫克,输鲜血,并加强气管内药物滴注。4月24日神志尚清,讲话少,能切题。血压150/110毫米汞柱.呼吸40次/分,二次自主呼吸后加一次气囊加压给氧,口唇指趾无青紫,心率116次/分,两肺听诊如前。中心静脉压6厘米水柱,无浮肿。仍有前述部位少量出血.继续肝素抗凝(一天总量125毫克),尿量94毫升,二氧化碳张力49毫米汞柱,血氧饱和度97.8%(标本有血块),4月25日零时开始呼吸极差,上午4时55分及8时45分2次呼吸及心跳停止,经抢救恢复。此后直至下午10时之间,经改用人工呼吸机,加强强心药物,抗菌素,碱性药物,抗疑剂及输血等措施后神志一度又转清,血压100/50毫米汞柱,心率104次/分,律齐,中心静脉压13厘米水柱,下午7时以后除胃液能抽到咖啡色外,大小便,鼻腔及腹透排出液未再有明显出血现象。尿呈黄色。下午10时以后又因呼吸机能恶化.呼吸反复停顿,血二氧化碳张力96毫米汞柱,血氧饱和度32%,于4月26日晨4时42分经积极抢救无效死亡(4月28日痰培养结果报告:肠道产气杆菌、变形杆菌、乙型溶血性链球菌,药敏:合霉素、红霉素轻度敏感、其他抗药生长)。