心前区疼痛三天-病案一
患者男,62岁。因三天来心前区痛频繁发作,三小时来疼痛不能缓解于1978年2月24日凌晨一时急诊入院。患者于1963年起诊断为“冠心病、心绞痛”,同时发现血压高。常于劳累及生气时发作,含硝酸甘油缓解。1974年起发作增多且有夜间痛醒。近一周来心前区疼加重,未服降压药血压自降至130/70毫米汞柱。三天来因生气胸痛频繁发作,硝酸甘油效差。2月23日下午10时突然心前区剧痛,大汗淋漓,四肢厥冷,硝酸甘油无效。10分钟后来急诊血压110/90毫米汞柱,青紫,两肺底湿罗音,心率114次/分,心电图见“I、I、Ⅱ、 avp、V6-7导联 ST段下降,T波倒置,未见梗塞图形”。半小时后心尖部及胸骨左缘闻及收缩期乐音性吹风样杂音,随即血压下降至80/70毫米汞柱,以“急性心肌梗塞合并心力衰竭、心源性休克”收入院。病前一周来咳嗽咯痰,经治未愈。查体:血压110/80毫米汞柱(升压药维持),心率114次/分,呼吸30次/分,重病容,神清,半卧位,面色灰白,四肢厥冷,唇及指端紫绀,颈静脉明显怒张,两肺满布哮鸣音,两肺底湿罗音,心界扩大,心音低钝,心尖部及胸骨左缘可闻Ⅱ级收缩期吹风样杂音,室性奔马律,心率114次/分,肝肋下2厘米,剑下脐上二指,触痛,肝颈返流征(+),脾未及,下肢水肿。实验室检查: Hb13.6克%, WB24,000/立方毫米,GOT225单位%, CPE100单位/毫升血清, LDE680单位%。心电图:共测5次,均为多导联 ST段明显下降及T波倒置。始终无病理Q波。其中一次V1导联P-R段下降。治疗经过:入院后连续心电示波监护,吸氧,阿拉明及多巴胺维持血压、西地兰强心,抗感染, Regitine静点降低心脏负荷。曾出现频繁室性早搏,用利多卡因后消失。同日凌晨3时血压突然下降至80~70/?毫米汞柱,加大升压药浓度并给干冻血浆及低分子右旋醣酐共500毫升扩容后血压渐维持在100/80毫米汞柱。上午7时45分咯血及泡沫痰,喘加重,改用硝普钠治疗,病情又渐稳定。上午10时45分出现奇脉,脉压极小,血压94/90毫米汞柱,呼吸急促,心率增快,颈静脉怒张明显加重,测肘静脉压高达265毫米水柱。因自入院后仅有尿量100毫升,给速尿20毫克注射。中午12时40分吐咖啡样物且躁动不安,呼吸困难加重,并见静脉输液管中反复回血。下午一时呈潮式呼吸,心率减慢为30+次/分,1分钟后心跳呼吸停止而死亡。
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