发热、头痛三天，呕吐三次-病案一

年代：未知

医家：

开本：32开

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出自： 《病案讨论汇编》

患者男,16岁。因发热、头痛3天,呕吐3次,于1972年8月23日上午11时入院。现病史:患者于8月21日开始发热,体温38℃以上,伴有头痛、精神不振、食欲减退。曾用解热镇痛药、青霉素及链霉素等治疗均未奏效,且发热渐高达39℃以上,嗜睡,头痛加剧。病后进食甚少,未大便,无抽风。无明显流涕、咳嗽、咽痛等症状。8月23日晨诉头痛欲裂,并呕吐胃内容物3次,最后一次呈喷射状,时有谵语。至上午遂送往某医院急诊,灌肠大便检查正常。脑嵴液检查:外观无色透明,压力182毫米水柱,细胞计数360,白细胞356/立方毫米,中性粒细胞80%,淋巴细胞20%,蛋白质60毫克%,糖77毫克%,氯化物680毫克%。诊断为流行性乙型脑炎,即转来我院。患者既往身体健康,从未接受过乙脑预防注射,居住附近有散发乙脑病人。体格检查:体温39.5℃,脉搏100次,呼吸30次,血压140/70。发育、营养一般,神志恍惚,烦躁。面色苍白,肢端稍凉,皮肤未见出血点。瞳孔双侧等大,等园,对光反射灵敏。无唾液腺肿大,咽部轻度充血。颈明显抵抗。心率较快,无杂音,肺未见异常。腹软,肝脾未触及。腹壁、提睾及膝反射均阳性,克匿格氏征阳性,巴彬斯基氏征阴性。四肢肌张力不高。舌苔白,舌质红。末稍血白细胞24700,中性粒细胞84%,淋巴细胞16%。胸部透视:肺部正常。诊断:流行性乙型脑炎(中型)。住院及治疗经过:入院后患者体温持续上升至40℃以上,烦躁与嗜睡交替,时有喊叫甚至躁狂。喷射状呕吐一次。意识障碍逐渐加深,当夜呈浅昏迷状态,血压150/90,四肢阵阵发紧,并惊厥2次。瞳孔对光反应减弱。并用物理降温(温水擦身、温酒精擦身),鼻饲复方阿斯匹林,肌肉注射复方氯丙嗪25毫克。室内勤洒冷水,使室温降至25℃以下,患者体温维持在38.5℃以下。同时,先后鼻饲10%水化氯醛15毫升,肌肉注射乙酰普马嗪20毫克,以止惊。静脉滴注氢化可的松200~300毫克/日,入院后于30分钟内静脉注射50%山梨醇100毫升,4小时后又静脉注射20%甘露醇250毫升,夜间病情加重又静脉注射一次,以治疗脑水肿。经上述治疗后,患者渐安静,血压降至120~130/70,肢体发紧明显减轻,但不巩固。住院第2日(8月24日),患者昏迷加深,发热39℃左右,四肢肌张力持续增高,上肢内旋,巴彬斯基氏征双侧阳性,血压170/100。瞳孔对光反应消失,右侧瞳孔比左侧大,双侧眼球向下沉(“落日眼”),有时向外斜。呼吸36次,变浅,偶有双吸气1—2次。唇周、指端发绀。咽部少量积痰,能咳出。即鼻管给氧,先后经静脉输液瓶小壶内滴入山梗茶硷2次,每次3毫克。因出现脑疝,迅速以尿素30克用25%山梨醇稀释至100毫升,静脉注射。经以上治疗后,血压渐降至130~140/80,呼吸正常,瞳孔等大,但仍呈“落日眼”。4小时后再静脉注射20%甘露醇250毫升,7小时后又静脉注射50%山梨醇120毫升,血压渐正常,肌张力基本正常,“落日眼”及紫绀消失。当天经用甘油20毫升灌肠后,患者排出大量粪便。住院第五天(8月27日),患者体温38℃左右,经常出微汗,昏睡,对刺激有反应,能咽少量水,呼吸平稳,停止氧气吸入。但有时仍有阵阵烦躁,血压、肌张力时有增高,以25%山梨醇250毫升于半小时内静脉注射,共2次(间隔10小时)。住院第六天(8月28日),患者神志全清,精神和记忆力尚差,深、浅反射均正常,无病理反射,停用激素。张住院第七天(8月29日),患者体温正常,颈抵抗消失,血白细胞6900,中性粒细胞75%。改服中药脑炎号(见后)。9月2日,痊愈出院。

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