金匮肾气丸法的探讨

《金匮要略》是我国第一部治疗杂病的临床医学专书。它的内容有内科、外科和妇产科。其治法尤为丰富多彩,如金匮肾气丸法(以下简称肾气丸法)已为临床常用,并制成丸方普遍流行推广到群众中去。肾气丸在《金匮》中应用较多。一法而见于四篇之中。一丸而治疗虚劳、痰饮、消渴和妇人转胞不得溺等疾病。肾气丸历一千七百余年而不衰,至今仍然广泛用于临床各科。仲景创立的肾气丸法在补阴、补阳两面对后世的影响是深远的。从晋至唐所发展的肾气丸类方,仍然恪守肾气丸法原意。后至薛立斋解释八味丸时,只提补阳一面,而不提滋阴一面。迫后赵养葵、张景岳相继唱和其说,贻误后人。实则大失仲景原意,有必要澄清事实,进行深入探讨。一、从肾的生理、病理说明肾气虚当包括肾阴阳两虚“‘气’是宇宙间构成一切物体的精微细小的元初物质。……物体功能乃是构成物体的‘气’的‘气化’作用。……‘天地合而万物生阴阳接而变化起’(荀子《礼论》)。”“气是可分的复合物,合之为一气,分之谓阴阳二气;万物的发生发展是阴阳二气的对立统一运动(气化)的结果”1)。气化作用是人体生命活动的根本。《难经·八难》说::“所谓生产之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也。”《灵枢·刺节真邪篇》说:“真气者,所受于天,与谷气并而充身者也。”所谓生气、真气、原气均包括元阴、元阳之气。气既指人体脏器组织的活动能力,又指流动着的微小难见物质。原气发源于肾,藏于丹田,借三焦之道,通达全身,通过元气中的元阴元阳维持全身的气化机能。故肾气即原气,肾气虚当包括元阴元阳之虚。下面从肾的生理、病理看肾气虚的概念。肾主藏精。《素问·金匮真言论》:“藏精于肾”。《素问·六节藏象论》:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”《素问·上古天真论》:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。”藏精为肾最重要的功能。肾所藏之精包括先天和后天之精。先天之精受之于父母,是形成胚胎的物质基础,出生以后,成为促进生长、发育、繁殖后代的重要因素。后天之精主要指水谷精微。肾精属阴。古人说:“无阴则阳无以化”。肾精足则有足够的阴精参与气化,故肾气盛。肾精虚则无足够的阴精参与气化,故肾气虚。肾主生长、发育、衰老及生殖。《素问·上古天真论》:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七肾气平均,故真牙生而长极;……丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子;……七八……天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极……。”人体生长、发育、衰老及生殖的情况由肾气的盛衰而定。肾气的盛衰决定于肾精、元阳气化的强弱。因此,肾气既指肾阴精,又指肾阴精所化生的促使人体变化的功能活动。肾为“作强之官”,出伎巧。《素问·灵兰秘典论》说:“肾者,作强之官,伎巧出焉。”肾气盛,精盈髓足则神足机敏、动作有力;反之肾气衰,精虚髓少则腰背酸楚、骨弱无力、神疲健忘。可见肾阴精的重要性。肾主骨、生髓、通于脑、“其华在发”。《素问·宣明五气论》:“五藏所主,肾主骨。”《素问·阴阳应象大论》:“肾生骨髓”。《灵枢·海论》:“脑为髓海”。《素问·五腑生成篇》:肾之合骨也,其荣发也。”肾藏精,精生髓,髓滋养骨胳。肾精足则髓足,髓足则骨坚有力;反之,则骨脆弱无力或发育不全、小儿囟门迟闭等。肾精足则精神、意识活动正常;反之则健忘、失眠、迟钝等。头发的生长情况与肾的精气盛衰有关。这又强调了肾精在气化中的重要性。肾主水液。《素问·上古天真论》:“肾者主水”。水液代谢靠肺、脾、肾三脏维持,以肾为最重要。肾通过气化以维持体内水液代谢的平衡。肾主纳气。《难经·四难》:“呼出心与肺,吸入肾与肝”。肺主呼气,肾主纳气。肾气充沛,呼吸均匀;肾虚则肾不纳气,呼多吸少。肾不纳气是肾机能的减退,与肾精不足密切相关。肾开窍于耳及二阴。《灵枢·脉度篇》:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。”《素问·金匮真言论》:“北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。”耳的听觉赖肾精的滋养。肾精足则耳聪;肾精不足,可见听力减退、耳鸣。生殖与前阴有关而由肾气的盛衰决定。小便贮藏与排泄虽在膀胱,但须靠肾的气化。大便与肾阳能否温煦有关,肾阳不足可致五更泻。这说明肾的阴精、阳气与耳、二阴的生理密切相关。从以上肾的生理、病理看,肾所主的各种生理功能与肾的阳气即功能有关,更与肾的阴精即物质有关。肾的阳气与阴精又常用“肾气”的字眼来表达。故肾气虚当包括肾阴阳两虚。仲景用一“气”字,生动地概括了肾的阴阳依附为用的气化过程。在生理情况下:阴化生精☰☰阳气,肾的阴精是肾的物质基础,提供肾阳功能活动的需要,阴精不断地消耗以化生化生阳气,所谓“气食少火”;肾的功能活动有助于肾阴精的生成与补充,阳气耗而阴精生,所谓“少火生气”。在阴阳不能协调平衡的情况下:阴精☰阳气☰浊阴 ,阴精不足导致阳气衰弱,阳气衰弱又导致阴精化生不足,此为阴损及阳、阳损及阴;阳气衰弱导致浊阴内盛(如小便不利而水液贮留过多于体内),浊阴内盛又导致阳气衰弱,此为阳衰阴盛、阴盛阳衰。2、阴精阳气,阴精不足可致阳相对亢盛或阳亢;阳相对亢盛或阳亢均可致阴精耗损。故要注意阴阳平调。肾气化机能的生理、病理对指导辨证施治很有意义。二、肾气丸法在《金匮》中所治病证属肾阴阳两虚肾气丸法在《金匮》中治疗四种病:虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞不得溺。虚劳病肾气丸证。《金匮·虚劳病篇》:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”条文只列了三个症状,在临床辨证时,应结合参考《虚劳病篇》的有关原文。这些原文的精神主要是论述亡血或失精。“夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。”从脉象说明虚劳病有阴虚和阳虚。“卒喘俘,脉浮者,里虚也。”“短气里急,小便不利,……少腹满”说明阳气虚。“劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘗,阴寒精自出,酸削不能行。”说明阴虚。“男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷”。“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩、发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交”说明失精病。“脉沉小迟名脱气,其人疾行则喘喝,手足逆寒”说明脾肾阳虚。“脉弦而大……此名为革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。”说明革脉主精血亏损。虚劳病肾气丸证主要由先天禀赋不足和后天饮食、起居失常,七情、劳倦、色欲过度,疾病误治,病后、产育失于调理等引起。《素问·脉要精微论》:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”《素问·标本病传论》:“肾病少腹腰嵴痛,卫废。”肾虚精血亏损,不能濡养骨节,故腰痛;少腹在脐下两旁,亦为肾所主,阳气衰弱,不能温行筋脉,则筋脉收引,故少腹拘急;膀胱司小便,与肾为表里,肾虚则气化不行,故小便不利。程云来把此证归结为“水中真阳已亏,肾间动气已损。”④肾间动气已损包括肾阴、肾阳亏损,指肾的气化机能衰弱。高学山说:“仲景之意,盖谓诸气之虚,由于命门之火衰薄,而命门之虚,又因精血枯竭之所致。”’这说明阴精与阳气在耗损中的互为因果关系。这种恶性循环越严重,肾气则越虚。肾气丸证辨证要参考的有关原文既有指肾阳虚,也有指肾阴虚,有些原文明白指出是失精、精气清冷等。在气化衰弱的病理情况下,阴精不足可致阳气衰,阳气衰反过来又可致阴精不足、浊阴内盛(如小便不利)。故虚劳病肾气丸证的病机为肾阴阳两虚。痰饮病肾气丸证。《金匮·痰饮病篇》:“夫短气有微饮,当从小便去之……肾气丸亦主之。”痰饮病肾气丸证是因肾气虚弱不能化水,以致水泛心下而短气。尤在泾指出:“气为饮抑则短。”“微饮是水饮之轻微者,外证不甚明显,仅见短气,似属轻微,但水饮内阻,阳气不化,其本在脾在肾,应根据症状,分清属脾属肾,及早治疗。肾气不化,必见小便不利。条文虽未言小便不利,但“当从小便去之”已包含小便不利之意。《难经·四难》:“吸入肾与肝”。肾主纳气。肾元不固,则气不归元。“无阴则阳无以化,无阳则阴无以生。”肾的气化不利与肾阴精和阳气有关。因为本质属肾阴阳两虚,故用肾气丸补肾中阴阳以增强肾的气化,使微饮从小便去而短气平。这也是排除水湿必须通过利小便。利小便非直接而利,而是通过增强肾的气化而利。故痰饮病肾气丸证的病机也是肾阴阳两虚。消渴病肾气丸证。《金匮·消渴病篇》:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”消渴病肾气丸证可由体质、饮食、情志等因素而致肾阴虚,迁延日久致肾阴阳两虚而形成。尤在泾说:“男子以肾为事,肾中有气,所以主气化,行津液,而润心肺者也。此气既虚,则不能上至。气不至则水亦不至,而心肺失其润矣。盖水液属阴,非气不至,气虽属阳,中实含水。水之与气未尝相离也。肾气丸中有桂、附,所以斡旋肾中颓堕之气,而使上行心肺之分,故名曰肾气。不然,则滋阴润燥之品,同于饮水无济,但益下趋之势而已。驯至阳气全消,有降无升,饮一溲二而死不治。夫岂知饮入于胃,非得肾中真阳,焉能游溢精气而上输脾肺耶。”尤氏指出了肾气化的过程。原气指肾阴又指肾阳。发源于肾的原气,借三焦之道分布到全身。肾气虚,气不上至,水亦不至,心肺失润,故渴而饮多。小便反多,饮一溲一,说明肾阳已相当衰弱,故尤氏着重解释阳气虚不能蒸津上承,又不能化气摄水,而致饮一斗,小便亦一斗。肾阴阳两虚的消渴,一味滋阴润燥不能恢复肾的气化,必须阴阳并补,才能使阳生阴长、阴生阳长而气化恢复。故消渴肾气丸证的病机属肾阴阳两虚。妇人转胞不得溺肾气丸证是由肾气虚弱、膀胱气化不行所致。赵以德说:“此方在虚劳中,治腰痛小便不利小腹拘急。此亦用之何也?盖因肾虚用之也。用此补肾则气化。气化则水行而愈矣。”唐容川说:“故用肾气丸振动肾气以举之。举之则所以利之也。”’尤在泾说:“治以肾气者,下焦之气,肾主之;肾气得理,庶缭者顺,戾者平,而闭乃通耳。”{3仲景在条文中指出:“但利小便则愈”。利小便不用五芩散,却用肾气丸。肾气丸不是直接利小便,而是通过改善肾的气化使小便通利。《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”肾与膀胱相表里。肾的气化强则膀胱的气化亦增强。肾虚则肾阴不足无以化阳,阳气亦不足而气化弱,故转胞不得溺。因此,妇人转胞不得溺肾气丸证的病机也是肾阴阳两虚。肾气丸在《金匮》中所治的四种病均与小便有关。虚劳、痰饮、妇人转胞不得溺为小便不利;消渴为小便反多。一丸治四病,既可治小便不利又可治小便反多。奥妙何在?那是因为这四种病的病机相同,同是肾的气化机能衰弱,亦即同属肾阴阳两虚。不同的疾病用同一种治法治疗,叫异病同治。肾气丸治疗四种病就属于异病同治。异病同治的基础是有相同的病机。推而至于内、妇、儿、外、伤、五官各科的不少病证,凡有肾阴阳两虚的病机,都可考虑用肾气丸法治疗。三、肾气丸的药物与方剂是针对肾阴阳两虚而设肾气丸的组成:干地黄八两山药山茱萸各四两泽泻丹皮茯苓各三两桂枝附子(炮)各一两。(一)从性味分析,肾气丸的药物作用主要是补肾中阴阳.寒、凉、温、热四性中,寒凉和温热都分别代表一种药性,只是程度上的不同,此外还有平性。温性药每有散寒、温中、助阳之功,从现代药理看,此类药多兼刺激、鼓动、强壮而且具有兴奋性。寒凉药每有清热、泻火、滋阴之功,从现代药理看,此类药多兼抗菌、消炎、镇静而且具有抑制性。八味药中,地、丹、泽为寒凉药;附、桂、萸为温热药。寒凉药与温热药各3味,各占37.5%;用量之比为14:6。这说明肾气丸的药物具有滋阴和助阳的作用。味是指五味,即辛、甘、酸、苦、咸,此外还有澹味。八味药中,除丹皮外,甘味药有7味,占87.5%。《灵枢·邪气脏腑病形篇》说:“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘表1:肾气丸药物的性味、归经、功效表°药名性味归经功效干地凉甘苦心肝肾养阴生津,清热凉血。山茱萸温甘酸肝、肾补益肝肾,收敛固涩。山药平甘脾肺肾补脾胃,益肺肾。丹皮微寒苦辛心肝肾清热凉血,活血散瘀。茯苓平甘澹心、肺、利水渗湿,健脾补中,宁心安神。脾、膀胱泽泻寒甘澹肾、膀胱利水渗湿,泄热。附子大热辛甘心肾脾回阳救逆,温肾助阳,祛寒止痛。桂枝温辛甘心肺膀胱发汗解表,温经通阳。药也。”甘能补能守,能和能缓。从用甘味为主,体现了肾气丸以补益、和缓为主。补是补肾中阴阳;和是平调阴阳。辛味药附、桂、丹3味,占37.5%,取辛味以润养。苦味药地、丹2味,占25%,少少苦味,以泄心内伏火。酸味药山萸1味,占12.5%,少少酸味,以收涩精气。澹味药苓、泽2味,占25%,少少澹味,渗泄膀胱之湿浊(性味见表1)。《素问·阴阳应象大论》说:“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。”性与味配合将产生一定的药理作用。甘温配合补益肾气。辛甘合化而扶阳,辛甘配合,化生肾中阳气。酸甘合化扶阴,甘凉养阴,酸甘配合、甘凉配合,滋养肾中阴精。(二)从功效分析,肾气丸的药物作用主要是补肾中阴阳从功效看,滋肾养阴有地、萸、药3味,占37.5%。说明滋肾养阴为肾气丸重要的功效之一。滋养阴精以化生阳气。温肾助阳有附、桂2味,占25%。药虽只2味,但温肾助阳亦为肾气丸重要的功效之一。温肾助阳以化生阴精。促进阴精和阳气相互化生,气化机能则旺盛。此外,利水渗湿有苓、泽2味,占25%,以泻膀胱湿浊。湿浊去更利于肾与膀胱的气化。丹皮清热泻火以减少阴精的消耗。再结合苓、泽的功效,可知肾气丸补而兼泻邪。这意味着肾气丸证并非纯虚,是虚中挟邪,如湿邪、饮邪等(功效见表1)。(三)滋阴药、助阳药物相配,阴阳水火并治肾气丸的药物配伍粗略可分两大阵容。一为滋阴即地、萸、药、苓、丹、泽六味;一为助阳即附、桂二味。《内经》有“虚者补之”的治则。滋阴、助阳是针对肾阴阳两虚而设。肾气丸以肾气虚为主。肾气虚由于命门火衰,命门火属阳。命门火衰又因精血枯竭,精血属阴属水。阴阳是互根的。古人云:“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。”故治法应滋阴以恋阳,补纳肾中真阳之气,以恢复其气化机能。因此,方名不曰补肾阳,而田肾气,说明肾之机能以气为主。方用地黄滋肾之阴;黄肉益肝阴而涩精;丹皮清心内伏火,以减少水阴的消耗;茯苓、泽泻渗利水浊,以通畅水阴的生发;更用山药补脾益肾。这只是从阴分一面补益,对阳气方面还未顾及,故加上壮阳之附子、温经化气之桂枝,成为益阴壮阳、宣行气化、阴阳水火共治的方子。正如尤在泾指出的“以八味肾气丸补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水,乃补下治下之良剂也。”尤氏寥寥数语生动地概括了肾气丸补肾中阴阳以增强肾的气化机能的功用。(四)寒药、热药相配,滋阴不碍阳,补阳不竭阴肾气丸是由地、丹、泽三味寒凉药,附、桂、萸三味温热药和苓、药二味平性药组成。寒药、热药配伍,既能保持滋阴助阳的功效,又使滋阴不碍阳,补阳不竭阴。这正符合肾气丸证肾阴阳两虚的病机。如果单用一派阴寒滋肾药,就会更衰其巳衰之真阳。如果单用一派温热补阳药,就会更劫其巳虚之真阴。这对肾的气化机能有损无益。仲景细察阴得滋而阴生阳长,阳得助而阳生阴长之理,巧妙地熔寒、热于一炉,以促进肾的气化机能的恢复。。。。。。。。。肾主藏精。肾阴精不足无以化阳气则气化机能衰退。肾阴精不足易致肾阳相对亢盛。相对亢盛的阳又耗损本来不足的阴精。肾阴肾阳既统一又对立。故保阴精至为重要。仲景配以大量补肾阴精的药物,为化阳提供物质基础,有阴生阳长之巧,同时,又避免因阴不足而致阳相对亢盛。使用大量补肾阴精药物再配以少量助肾阳药物,以促进气化是肾气丸的最大特色。肾气丸补肾阳这一功用是不容忽视的。可是,明以后的一些方书却跟着薛立斋学舌,只提肾气丸补命门火衰,不提肾气丸补肾阴的功用,有失肾气丸之旨。“无阳则阴无以生”,有阴无阳难以气化。肾气丸除了用大量的补肾阴精的药物外,还用了少量助阳药如附、桂,附、桂用量只各一两。仲景在《伤寒论》四逆汤、附子汤、真武汤等治阳虚的方子里,附子用量较大,用一枚或二枚。肾气丸用附、桂的量少,是取《内经》“少火生气”之义,意不在补火,而在微微生发肾气,达到阳生阴长之妙,以促进肾的气化。正如柯琴指出:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。故不曰温肾,而名肾气,斯知肾以气为主。”2在阴阳两虚的情况下,助阳药用量偏大,恐有“壮火食气”之虞。过补肾阳,反会耗损肾之阴精,不利于气化。可见,肾气丸是补肾中阴阳的方子。以上通过对肾气丸药物的性味、功效,药物的配伍,药量的配合分析,已清楚地看到,肾气丸是为肾阴阳两虚而设。四、肾气丸法的临床应用自仲景创立肾气丸法以后,后世医家既继承又有发展,使肾气丸法的适应范围不断扩大。肾气丸法至今仍广泛应用于临床各科。肾气丸法在内科临床的应用。肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病、冠心病、高血压、神经衰弱、性神经衰弱、慢性肾炎、醛固酮增多症、慢性尿路感染、尿潴留、尿崩症、糖尿病、慢性腹泻、肝硬化腹水、甲状腺功能低下、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白细胞减少和粒细胞缺乏症、白血病、流行性出血热、血吸虫病、嵴髓空洞症、红斑性狼疮、硬皮病等疾病有肾气不足的表现,可应用肾气丸法。(1③)肾气丸法在外、伤科临床的应用。前列腺肥大症、慢性前列腺炎、骨关节伤病后期、年老体弱骨折愈合迟缓、骨质疏松、习惯性关节脱位、颈椎和腰椎肥大等疾病有肾气不足的表现,可应用肾气丸法。13肾气丸法在妇、儿科临床的应用。月经不调、功能性子宫出血、更年期综合征、带下病、不育、不孕症、先兆流产、习惯性流产、妊娠淋痛、妊娠小便不通、产后排尿异常、小儿发育不全等疾病有肾气不足的表现,可应用肾气丸法13。肾气丸法在五官科临床的应用。突发性耳聋、化脓性中耳炎、中央性视网膜脉络膜炎、慢性咽喉炎等疾病有肾气不足的表现,可应用肾气丸法(13)。现举三个案例如下。案一(俞长荣医案),陈××,女,47岁,干部。1974年12月8日就诊。65年患肾盂肾炎,旋即治愈。今春以来经常出现全身浮肿,时起时退。尿检发现旦白(++)、管型(+),经中西药治疗无明显进步。目前全身仍浮肿,腹皮增厚,腹胀,头晕腰酸,食欲减退,小便频,量少,色深黄,口不干,脉细涩,舌体胖有齿印,舌红苔白较厚。血压正常。予肾气丸加味。处方:熟地(砂仁杵)、淮山各15克,茯苓、泽泻、牛膝各12克、枸杞、丹皮、附子、车前子(包)各9克,肉桂心(另冲)1.8克,连服30余剂,诸症基本解除,小便多次复检未见异常。俞按:《内经》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”本例腹胀食减,舌胖苔白,其为脾虚可证。然土衰必补其母,非命火不能生脾土。且肾为胃关,关门不利聚水,必得桂附之阳,蒸动肾气,所谓膀胱气化则能出也。但其舌质红,不仅命火衰微,且肾阴亦受累,因取肾气丸加牛膝、车前子(济生肾气汤)滋阴和阳而助气化,益火生土而开胃关。此案是运用肾气丸法补肾中阴阳而增强气化机能,气化强而肿消退。案二(俞长荣医案),王××,男,63岁,干部。1977年2月10日初诊。咳喘近20年,从1960年起逐渐加重,于寒冷季节发作较频。近10余日来咳喘频发,胸闷气急,气短,动则尤甚,以致不能平卧,上楼困难。痰多,含有大量泡沫。舌体较胖,边红苔白,脉短。处方:熟地、山药、茯苓各15克,丹皮、泽泻、枸杞、附子、葶苈子各9克,胆星6克,肉桂心3克(另冲),服5剂。3月11日复诊:咳喘已显着减轻,胸闷基本解除。痰亦相应减少,但微感口干,仍偶有气短。脉舌同前。上方减附子为6克,肉桂为1.2克,加葫芦巴9克,续服5剂,诸证解除。同年10月询知,咳喘未再发作。俞按:本例属肾虚不能纳气。年过花甲,肾气早衰。肾为元气之根,肾虚不能纳气,气上逆则为咳喘;胸闷、气急、短气也由肾不纳气之故。肾阳虚,故病好发于冬春天冷季节。肺为贮痰之器,肾为生痰之根,肾阳虚,气不化津则水泛为痰,肾虚肺寒所以痰多而稀。方中用金匮肾气丸取其补纳肾气,加葶苈子、胆星取其化痰而助平喘。此案运用肾气丸法补肾中阴阳,俾肾气旺盛则上浮之气归还纳肾。案三张××女18岁发育正常,营养良好,素性多思善怒,恣意肥甘,酿为消渴,善饥多尿。初经西医治疗无效,后乃就治于某中医,投白虎汤十剂,不仅渴饮不止,尿反增多。又更某中医治疗,服二冬、沙参、玉竹、生地等数十剂,效亦不着,遂于1959年夏季,来吾寓求治。自诉:经水正常,从无他病,惟口渴多尿,消谷善饥,日夜饮水百盏,犹不解渴,饮水多则尿亦多,尿呈白色,状若膏脂,大便正常,精神困顿,四肢怠倦无力,肌肉逐渐消瘦,并呈上述前医诸方一迭。诊得脉象沉数无力,舌质澹红偏薄,面色黧黑,表情澹漠。细析此证,初因多思善怒,恣意肥甘,五志之火燔灼于内,脾胃之热蕴结于中,致热盛阴虚,发为消渴。继以阴虚不能化阳,加之过服寒凉,真阳受损,致火衰不能化水,气虚不能蒸精,故饮一溲一,渴不得止,观其服白虎汤十余剂,尿反增多,渴仍不减,即可征验。且脉象沉数无力,舌质澹红偏薄,更是真火不足,虚火浮游之候。仲景云:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”拟肾气丸料煎服。俾太阳一出爝火无光,病自可愈。由于患者粗具医识,以时当盛夏,桂附辛热,畏不敢服,欲易它方。余曰:非此无能为也。勉服一剂,并无反应,再服五剂,渴尿大减,服至十剂,病即痊愈5。此消渴案属阴阳两虚,故用肾气丸法补肾中阴阳,恢复气化机能使津能化气而消渴愈。初用泻火滋阴未用桂附扶阳于气化无补,故无效。以上三案病种虽不同,但病机则一,即肾气虚,包括肾阴阳两虚。因此,均用肾气丸法即补肾中阴阳而取效。这体现现了“异病同治”的特点,也体现了肾气丸“助阳而不伤阴,补阴而不碍阳”的妙处。结语本文从四个方面探讨了肾气丸法。(一)、从肾的生理、病理说明肾气虚当包括肾阴阳两虚。复习了肾的生理、病理资料。从气化学说角度阐述肾的生理、病理,说明肾阴、肾阳在气化中有对立统一关系。(二)、肾气丸法在《金匮》中所治病证属肾阴阳两虚。肾气丸法在《金匮》中所治病证为虚劳病肾气丸证、痰饮病肾气丸证、消渴病肾气丸证和妇人转胞不得溺肾气丸证。四种病证均有因肾气化不行所致的小便情况的改变,病机同是肾阴阳两虚。故可异病同治,同用肾气丸法治疗。(三)、肾气丸的药物与方剂是针对肾阴阳两虚而设。通过对肾气丸药物寒凉、温热、辛甘、酸甘、甘凉等性味的分析,说明肾气丸的药物作用主要是补肾中阴阳。通过对肾气丸药物滋肾养阴、温肾助阳等功效的分析,说明肾气丸的药物作用主要是补肾中阴阳。通过对肾气丸滋阴药、助阳药相配的分析,说明肾气丸是阴阳水火并治的方子。通过对肾气丸寒药,热药相配的分析,说明肾气丸滋阴不碍阳,补阳不竭阴。通过对肾气丸的药量配合分析,说明肾气丸以少量助阳药配入大量的滋阴药中以补肾中阴阳,意在微微生发肾气以利于气化。(四)、肾气丸法的临床应用。肾气丸法广泛应用于内、外、伤、妇、儿、五官科有肾气丸证表现的数十种疾病。附三个肾气丸法的案例。从以上几方面的探讨得出结论,肾气丸法是补肾中阴阳的治法。可是,明朝薛立斋之论出,则大失仲景肾气丸双补肾中阴阳的原意。薛氏解释八味丸时说:“治命门火衰,不能生土,以致脾胃虚寒,饮食少思,大便不实,或下元冷惫,脐腹疼痛,夜多泄溺,即前方(六味丸)加肉桂,附子各一两。经云:益火之源以消阴翳,即此药也。”1只提肾气丸补阳一面的功用,不提补阴一面的功用。这是不全面的。赵养葵虽看到了肾气丸有“水火得其养,则肾气复其天””的作用,但没有摆脱薛氏的桎梏,还是跟着薛氏下了“益火之源,以消阴翳,即此方也”的断语,并在《医贯·滋阴降火论》中说:“……是命门之火不足也,用八味丸。”‘1’可以说赵氏基本上附和了薛氏的提法。张景岳同意薛氏对八味丸的解释’。张氏还提出:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”(《景岳全书》)他的右归饮即据此说而由肾气丸化裁而来。依此说则治阳虚必要加入补阴药。此说阴阳不分,相互矛盾。“虚者补之”。阳虚补阳,不必加补阴药,理所当然。治肾阳虚的天雄散、干姜附子汤、四逆汤等,是不配以地黄等补阴药的。若阳虚阴未虚而加用补阴药则牵制补阳之药效;阳虚阴盛而加用补阴药则反虚其阳而实其阴,有虚虚实实之虞。肾气丸乃阴阳两补之剂。薛氏只提肾气丸补阳而不提补阴的功用,赵、张附和,后世一些方书彷效,沿习至今,不符肾气丸之旨。我们要纠正这种片面的提法,还肾气丸补肾中阴阳的庐山真面目,以利于指导临床辩证施治。