肝开窍于目

脏象学说是中医基础理论中重要的一环,它与阴阳五行,经络学说等共同构成祖国医学特有的理论体系,是研究人体各脏腑,组织器官的生理功能,病理变化及其相互关系,以及机体与外界环境之间相互关系的学说,脏家学说广泛应用于祖国医学的各方面,如病理诊断,治疗方离,预防等方面是辨证施治的理论基础,对临床各科的医疗实际起主导作用,如脏象学说在眼科临床上应用亦较广泛。眼为视觉与脏腑经络有着密切的联系,眼的有神与否标志着精气的盛衰,所以《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束”。……《素问·脉安精微论》“夫精明(指目)五色者,气之华也。…以长为短,以白为黑,如是则精衰矣·”《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气皆上注于目。”《素问·五脏生成论》“诸脉皆属于目……肝受血而能视。”说明眼睛所以能发辉其视觉的功能是因为脏腑之精气,通过经络上行灌输,荣于“目”的缘故·如《审视瑶函》说:“……任脉入目,督脉与太阳起于目内皆,其少腹直上者上击两目之下,足太阳入于目内皆,足太阳之筋,支者为目上纲,足阳明之筋,上合于太阳为目下纲,足阳明还击目系,足厥阴连目系足少阳击目系……所以凡目系的疾病,就要考虑到肝的病理变化,眼与脏腑的关系,在〔内经)中有很多的记载,它特别指出,眼的任何一部分构造均直接与某一脏腑息息相关。如《灵枢·五阅五使篇》“目者,肝之官也”也说明目为肝之外候眼内所需一切精微物质都储存在肝脏,并不断将精微物质输送于眼·《素问·宣明五气篇》又说:“五藏化液……肝为泪”说明泪为肝之液,有濡润空窍作用,使眼不断得到滋润而发辉其正常的视觉功能。《灵枢·脉度篇》“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”。本文所提肝和是指肝气充和,肝气是指气机,但也指肝的精阳之气,是说肝的气机畅达,功能正常,精阳之气源源不断地上注于眼,眼才能发辉辨色的功能·《素问·脏气法时论》“目者,肝之官也,……肝病者以青””夫心者,五脏之专精也,目者其窍也。”“诸脉者皆属于目,肝受血而能视。”审视瑶函:“真血者,即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也”。目之有血,为营养之源,目之能视,全赖肝血的濡养,以上所行,都说明了眼与脏腑的内在联系,尤其与肝的关系最大。下面就谈谈对“肝开窍于目”的认识:/.从肝藏血的功能来看:《灵枢·脉度篇》说:“肝气通于目,肝和则目能办五色矣”。《素问·五藏生成篇》说:“肝受血而能视”都说明眼的生理功能与肝血的调节有着密切的关系,因肝主藏血,肝血充足则可以通过肝经“连目系”之功能上注于目,使目得所养,而“能司灵明”。现代医学认为,视觉的产生主要靠视纲膜的视觉细胞(杆体与锥体)杆体感弱光,锥体惑强光,并且有辨色的能力,杆体含有视紫红质,它是顺视黄醛和视蛋白,在此分介过程中使杆体去极化,产生神经冲动,从神经传到大脑枕叶,产生视觉,反视黄醛,在视黄醛还原酶和辅酶I的作用又可变为顺维生素A,经过视黄醛还原酶和辅酶I的氧化作用,成为有活性的顺视黄醛,再和视蛋白合成为视紫红质,由此可见当肝有关产生顺维生素A的机能低下时,顺视黄醛就得不到足够的补充,视紫红质的合成减少对弱光的敏惑度降低,使可造成夜盲症。。。。。。。而祖国医学对“肝主藏血”是指肝藏具有贮藏血液和调节血量功能,血液在脉管内的流量,随人体的活动,情绪的变化及外界因素的影响而有所增减,当劳动或工作活动,情绪激动时,肝藏把它贮存的血液输出供全身需要,血流量增加,当休息睡眠时部分血液藏于肝,血流量减少,故有“人动则血运于诸经,人静则血归于肝”的说法,肝藏血的功能发生障碍,如肝血不足,血不养目则两目昏花,而成夜盲,由此可见中西医理论是互相合拍的。2从肝主疏泄功能来看;肝有调节某些精神,情志活动的功能,精神情绪活动是人的大脑对客观事物的反映,祖国医学认为人的精神,情志活动与肝有密切的关系。精神乐观,心情舒畅才能使疏泄功能正常发辉,使人的气血流通畅达,加强抗病能力所以肝喜疏泄,条达,如果精神柳郁,情志失调,就能使肝的疏泄功能失常,也可发生眼病、《素问·举痛论》说:“百病生于气也·怒则气上”意思是指怒可使肝气上逆,目怒视,甚至目赤神昏。现代医学认为,情绪反应会引起植物性神经系统机能内在平衡的改变,因此突然的强烈的刺激,必然会造成疾患,中医认为绿风内障,暴盲、青盲,等多由七情内伤,肝胆风火升扰或因劳神过度,真阴耗损。此症好发于性情急躁,或者扰郁多愁的人而当工作过分紧张,疲劳,失眠以及人事变迁,精神刺激等因素,就可以引起急性发作,因而其发病原因绝大多数,由此七情内伤,七情所伤最易伤风,气伤影响及血,使气血同时受病,于是上忧清运,蔽空窍,从而发生本症,现分析绿风内障的症状,主要表现在瞳孔散大,眼痛、头痛与眼球胀硬等几方面,瞳孔由气所哀,气聚则瞳孔聚,气散则瞳孔散,所以瞳孔散大是由气对瞳孔失去作用,至于头痛眼痛的发生原因亦与气有关,因为三阳(阳明,少阳,太阳)六腑(胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦)清阳之气,皆会于头,三阴(太阴,厥阴,少阴)五脏(心,肝,脾,肺,肾)精华之血亦注于头,而眼又为五脏六腑之精气所聚。脏腑经脉皆上行于头目,如果经脉气逆,不得运引或者因而上扰于头目之清运,使该处经脉壅遏,这样也就发生疼痛,特别是眼内精血产生神水(房水)以滋养瞳孔内有关组织,由气机不利,神水流通受到阻碍,郁滞瘀结,从而发生眼内剧烈充血,眼球胀硬如石,瞳孔极度散大并因失去濡养,而致气色昏朦,引起所谓急性发作。七情生于五志,五志过极则伤五脏,五脏中任何一脏受伤,都可影响气血之正常运引,临床所见五脏中以心,肝,肾三经,特别是肝经与本症关系最大,这可能于本症是瞳孔的病变,目为肝窍,足厥阴肝经,手少阴心经之脉与目系相连,而通过瞳孔,足少阴肾经之脉虽不与瞳孔直接相通,但附于足太阳膀胱而连于目系,同时肾经又与督脉相附而行,督脉上频交巅络脑,又与肝脉相并会于巅,而述目系的缘故。由此可见绿风内障发病原因与现代医学急性充血性青光眼的发作与情绪有关是一致的。3.从辨证论治来看;祖国医学对于目疾的辨证论治中还指出五轮学说,将眼的构造分为:“血轮,风轮,肉轮,气轮,水轮”相当于“心,肝,脾,肺,肾”五脏,并指出“目之有轮,各应于脏,脏有所病,每现于轮”。“轮之有证,由证之不平”所致。这里所谓不平,是指脏腑间的不协调,也就是矛盾,同时脏腑与五轮之间相互又有密切的联系,所以使眼病变化错综复杂,而决不是单独的和孤立的,认为某一脏腑有病,一定是某论有证或者某论有证,一定是属于某一脏腑,而不牵及其他,中医眼科就是运用四诊方法,通过五轮病变的演变,结合详细询问病史,观察整体情况,探求病因,而作根本的治疗。五轮中日“白睛内之青睛,则属肝木,肝木主风,故日风轮”肝有病则常常发于风轮,风轮属于肝,肝与胆相表里,故风轮疾患与肝胆经病变有关·(1)风轮外袭,侵犯肝窍,《审视瑶函》说“迎风刺疼,肝邪实”。风邪外袭,侵犯肝窍,风为百病之长,常为先导,又为阳邪,其性开泄,在眼部多有流泪,迎风更甚,怕日羞明,风善行而数变,风邪上攻于目,黑睛生星点翳障或聚或散,或连缀成片,或排列成树枝状,视力模煳,多以祛风清热为主如银翘散或羌活胜风汤加减,(柴,苓,术,荆,壳,薄,芷,羌,防,独,前胡薄,桔,草)如热症较重用麻杏不甘汤·(2)肝经湿热,蒙闭清窍。肝经湿热多由于感受湿热之邪,或嗜食肥甘酒酪,化生湿热,或脾胃运化失常,湿热内生,湿郁化热,湿热蕴结肝胆熏蒸于上,清窍闭塞,缠绵难愈,故黑晴出现星翳溃烂,久治不愈或糜烂如虫蚀状,以及眼内水肿,渗出等以清肝利胆,祛湿清热为主。如龙胆泻肝汤或芩栀四芩散,炎症减轻期则用桑菊退翳散。例:高××男性40岁 初诊于1980年5月,√右眼得病四月,目赤胞脸红肿,糜烂,白晴纯赤,黑睛陷翳漫布,包灰深厚,高低不平,西医诊断为“地图样角膜溃疡”视力仅眼前指数,舌红苔黄,脉弦数,头痛口苦,小便短热,症由湿热上攻,肝经郁火,治以泻肝,清利湿热,龙胆泻肝汤五剂。二诊痛瘪,红肿糜烂减轻,陷翳缩小,惟目赤瘀滞仍剧,大便不畅,小☰短赤,肝经壅热,阳亢炎上,故而清窍不利,芍药清肝散(白术,生石膏,芎,防桔,滑,荆,前胡,芍,草,薄,柴,芩,知,羌,栀,生军元明粉)四剂。三诊:红减痛止,陷翳继续缩小,自己能张,惟近日忽得下利,腹痛,胸闷,气窒,纳少,溲短,四肢倦怠,此由饮食不节,起居违和,以致脾胃受伤,水湿停滞,治以理气化湿,胃芩汤去桂枝加藿香,木香,三剂。四诊:利止,心胸舒适,右目红肿糜烂亦退,眼内斑翳形成,状如盘状,瞳子被蒙,故而视物尚煳,检查视力为0·1,今治当以退翳为急,内服外点,持之以恒,复明大有冀希,桑菊退翳汤十四剂·3.肝气郁结,玄府闭塞:肝气郁结,多因情志不舒,郁怒伤肝,肝失疏泄,肝喜条达,而恶抑郁,怒伤肝,肝气闭郁,所以出现头目胀痛,烦躁易怒,口苦胁痛,又因郁而不解可引起气血阻滞,脉络壅滞,玄府闭塞,形成暴盲,《审视瑶函》说:“肝主怒,怒则火动,痰生,痰火阻隔肝胆脉道,则通光之窍遂闭,是以二目昏朦,如烟如雾,目一昏花愈生郁闷,故云火病生郁,郁火生痰”。由此认为肝经的玄府应通畅,肝气即能上升,目中即有主宰,五脏之精各展其甲,就能分办五色,如果厥阴经络的玄府闭塞,肝气难于流通五脏之精,颠倒溷和,则不能分辨五色,乃形成色盲,还可形成暴盲,绿风内障,云雾移晴,视瞻昏淼,视瞻有色,青盲等。多以疏肝理气,行气解郁为主,如逍遥散加广郁金,青陈皮。如头昏目胀加蔓荆子,荛蔚子,便秘者加炒麻仁或元明粉,纳呆苔腻加平胃散·《肝阳上亢:《审视瑶函》说:“水衰则有火盛,暴躁之患。”多由肝肾阴虚,不能制约肝阳,致使肝阳上亢,逆于上而发病。故在眼部表现为视物模煳,复视,失明头痛,眩晕,耳聋呜,烦躁易怒,失眠健忘,肢麻震颤,胸胁胀满刺痛,便秘,脉弦,苔薄黄拟平肝潜阳熄风如天麻勾屯饮加减,常见于青光眼,高血压视纲膜病变。例:汤××女58岁门诊号:20398两眼发胀模煳已一年余,看灯光有虹晕,有高血压史,血压180/100mhHg眼部检查,双晶体轻溷·眼底:乳头青光眼性凹陷明显,静脉遇曲怒张,血管呈屈膝状。视力右0.3,左0.2,压右60mhHg左54mhHg·视野:右眼5-10°左眼上30°下40°内40°外80°。诊断:慢性单纯性青光眼,经常头晕目眩,舌红苔薄,脉弦,症属肝肾阴虚,肝阳上扰,拟乎肝潜阳熄风,天麻勾屯饮加羚羊粉吞车前子15茯苓皮12连服35剂,眼压下降,右34mhHg左24mhHg视野略有扩大,右眼5—15°左眼上30°,下50°,内60°,外85°继续服上药以资巩固·5.肝火上炎:刘完素说:“目赤肿痛,翳膜背疡皆为热也”。张子和说:“目不因火者不病”,“能治火者一句可了·”《审视瑶函》说:“邪火郁在肝经·”肝火多因肝郁化火,气有余便是火·火性炎上,故可出现黑睛生翳,翳多密聚,翳或扩张,或厚黄色,或黑睛表面复有黄色或黄综色的凝脂,形成凝脂翳。火热郁久化毒,热甚则肉腐,肉腐则成脓。火毒上攻,神水受灼,故而形成瞳神干缺,黄液上冲,或黑睛穿破,形成鸳睛,火邪还可生风动血,迫血妄行,可引起色似胭脂,血灌瞳神,以及眼内出血,暴盲等。多以清肝泻火解毒为主。6.肝风内动:肝阳偏亢,化火生风,头痛眩晕,四肢麻木,抽动震颤,甚则跌倒昏迷,口眼歪斜,半身不遂,语言不清,舌红,脉弦数,有力宜清热熄风如羚羊勾屯饮加减(羚羊角,勾屯,桑叶,菊花,竹茹,生地,贝母,甘草,茯神,白芍)常见于青光眼,白内障术后,神经官能症眼病。7.肝血不足:张子和说:“圣人虽言目得血而能视,然血亦有太过不及也,太过则目壅塞而发痛,不及则耗竭而失明·”《审视瑶函》说:“夫目之有血,为养目之源,充和则有发生长,养之功,而且不病,少有亏滞,目病生矣。”可出现眼干,昏花,花盲,黑睛干燥及青盲流泪等眼症与面色萎黄,虚烦失眠,由于肝血不足,不能上荣于目,除了可发生视物昏花外,还可出现干燥的自觉症状,眼干燥的症状是由于眼得不到足够的营养所致,关于眼干燥症状,包括角结膜干燥症及夜盲现象。眼局部,初起球结膜表面失去光泽,角膜亦暗澹无光,眼球内外转动时,球结膜出现多层的环状皱纹,病情继续发展,形成结膜及角膜的明显干燥,表面枯暗无光,两脸裂部出现银白色,呈三角形,类似肥皂沫的结膜干燥斑,角膜失去光泽,呈灰白色雾状溷浊→干燥阶段如不及时治疗,几天内可发生组织环死,糜烂变软,此为软化阶段。严重可角膜穿孔,虹膜脱出,所以应及早治疗。古书早已提到,如千金方用猪肝治疗角膜软化症有效。这是肝中含有维生素甲有关,也说明肝开窍于目的实践性。8.肝寒气滞,寒邪凝滞,肝经致气机不畅,头晕目眩,爪甲枯青不泽,胸痛痞闭,不适时有呕吐酸水,甚至四肢厥冷,脉细弦舌质肥胖,苔薄白,拟温中补虚。降逆止呕如吴萸汤加减,常见于青光眼。9.肝肾不足,精亏血耗:《素问。脏气法时论》说“肝病者……虚则目疏无所见。”《灵枢·天年篇》说:“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁如灭,目始不明。”《灵枢·海论》说:“髓海不足则目无所见……。”《灵枢·经脉篇》说:“肾足少阴之脉……目晓如无所见·”《素问·脉要精微论》说:“以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。”以上说肝肾不足,精血亏耗,目失濡养,视功能则有不同程度的影响,其在眼部表现为:大多外观端好,间或有瞳神变形,变色,视力有不同程度的减退或视觉变化。如视物昏蒙,似笼薄纱,眼前黑花,星满月,蛛丝飘舞,飞蝇幻视,视直为曲,视定为动,能近怯远,能远近近,暮则不见,至晓复明,窥视如管,视物不见,或另见三光等,检视瞳神,睛珠溷浊,或呈银白色,或呈棕黑色,或如枣花等。多以补益肝肾,填精补髓为主。综上所述:脏象学说:“肝牙窍于目”在眼科临床上确有现实意义,五脏六腑的精气,通过血脉的传运都上注于目,因此目与五脏六腑都有内在联系,但其中主要是肝藏,这是因为肝主藏血,肝的经络又上联于目系的”肝气遁于目,肝和则目能办五色矣。”指出了目之所以能发挥视觉功能,都是渊源于肝经气血的濡养,所以肝的功能正常与否,常表现在“目”的病变上。