“内眼组织与脏腑经络相属”学说在眼科临床上的应用

历代中医眼科由于受历史条件的限制。基本上停留在对外眼疾病的认识,各眼科专着记载也较为详细。但对内眼疾患缺乏细致深入的探讨,记载都教笼统。我院已故的着名中医眼科专家陈达夫教授,于1959年首先创立了“内眼组织与脏磨经络相属”学说。陈老根据《内经》中有关理论作为依据,结合现代医学对眼的解剖生理知识。撰写了“中西串通眼球内容观察论”为内眼疾病的辨证奠定了理论基础。丰富了中医眼科的辨证内容和方法,为中医眼科事业增添了光彩。我科应用这个理论指导临床实践。从中摸索出一定的规律。现介绍如下:一、视神经、视网膜、虹膜、睫状体以及睫状小带属足厥阴肝经。《灵枢·经筋篇》曰:“厥阴主筋,故连络于三阴三阳之筋也”。《灵枢·经脉篇》曰:“肝主筋”、“肝者筋之合也”。《素问·瘿论》曰:“肝主身之筋膜”。因人身神经状类筋经,十二经皆有筋。故人身神经属足厥阴肝经。视神经也不例外。至于视网膜,从它的结构看。由三级神经元组成,是视神经的感应系统,也应属足厥阴肝经。虹膜为风轮之里层。风轮在脏属肝。睫状体、睫状小带与虹睫相连,亦属风轮范围。故应属足厥阴肝经。在治疗视神经、视网膜、虹隐,睫状体的病变、屈光不正等,应从足厥阴肝经去考虑。膜./.视神经视网膜病变:1)急性视神经炎、急性视神经网膜炎等初期多以肝经实热着手,用龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、椰子;清肝热;柴胡:条达肝气;当归,生地;养血活血柔肝。邪去不伤正;前仁。泽泻、木通:清利实热、热从小便除;甘草:和中)。若属肝气郁结。郁而化火所致者。用丹桐逍逼散(柴胡;疏肝;当归、白芍。养血和营;白术、云苓:健脾除湿;薄荷:清利头目;丹皮、栀子:清热凉血;甘草:和中)。若属素体虚弱肝肾不足所致者,用驻景丸加减方(桔实子、兔丝子、蒸蔚子、枸杞、木瓜、前仁、五味:滋养肝肾明目;河车粉,寒水石:填补精血;三七粉;养血活血)。减:若视神经乳头或视网肤出现水肿时,酌情选加前仁、茯苓、豆、已、泽泻等渗湿利水之品。若有渗出物,出血时,可选加丹参、丹皮、郁金、红花以活血化瘀。2)视神经萎缩:多认为肝肾不足,精血亏损。目失涵养所致。用驻景加减加全虫、僵蚕、钩藤、海风藤以驱风通络;石菖蒲,远志开窍;丹参、郁金活血化瘀,还可加猪嵴髓或猪脑髓,以髓补髓。3)急性虹膜睫状体炎:若属肝胆火炽,风热毒邪内侵者,亦属气分热重,主以龙胆泻肝汤。若属热入营血者,用犀角地黄汤(犀角:清热凉血解毒,亦可用水牛角代替;生地:养阴清热,凉血止血;赤芍:和营泄热;丹皮:凉血散热)以清热解毒,凉血散瘀。选加蒲公英、败酱草,红藤等增强清热解毒之功。4)慢性虹膜睫状体炎:多属肝经余热未尽所致。用石决明散加蒲公英、丹皮。(石决明或珍珠母、草决明、青箱子、样子、麦冬:平肝清热明目;赤芍、大黄:凉血活血消积滞;木贼、荆芥、羌活:祛风止头目眩晕)。大便不结燥者,去大黄。热甚去羌活。5)屈光不正及视疲劳:在正常的情况下,要看清楚远近物体的形象,必须依靠睛状肌和晶状体的调节作用,使物象落在视网膜上。这种调节作用与足厥阴肝经有关。并认为阳光不正与足厥阴肝经之疏泄调节失司。气机不利所致。采用肝肾同治法,以补肾调肝治之,佐以舒筋通络,常用驻景丸加减方加青皮、秦皮(疏肝)。松节、伸筋草(舒筋通络)。如有外感及肺泻等新勿用此方,阴虚有热者去河车粉,寒水石。如有远视加五味。无三七粉可用其他养血药物代替如四物汤之类。此方对假性近视或轻度近视有一定疗效。对高度近视眼或进行性近视可以控制度数的发展。对视疲劳亦可改善症状。二、视网膜黄斑区属足太阴牌经《素问·金匮真言论》曰:“中央黄色,入通于脾”。《素问·阴阳应象大论》曰:“中央生湿,湿生甘。甘生脾,其在天为湿,在地为土,在体为肉。在脏为脾,在色为黄”。用无赤光检眼镜检查眼底,窥见黄斑区呈微黄色,故属足太阴脾经。从视网膜的解剖生理得知,黄班区是视网膜高度发展的区域,它担负了敏锐的中心视力,故当其黄斑区病变时。应从足太阴脾经着手。又同时要兼顾视网膜所属的足厥阴肝经,肝肾同源。肝肾同治。因此治疗时,肝脾肾三经均须顾及。1.中心性浆液性视网膜脉络膜炎:1)充血水肿:若属湿热为患者,用黄连温胆汤。(茯苓、陈皮、法复:除湿化痰;竹茹。黄连:清热;枳实:行气消滞;大枣、甘草;和中)。若属湿重于热者。用三仁汤(苡仁、通草、滑石清热除湿。湿从小便除;叩仁、法夏:健脾燥湿;竹叶、杏仁:宣肺利湿;厚朴:宽胸理气)。若属阴虚火旺者,用知柏地黄丸(生地、丹皮、山药、山茱萸滋阴明目;知母、黄柏:滋阴降火;泽泻、茯苓:渗温利水,若属肝肾不足者。用驻景丸加减方去河车粉、寒水石、前仁加苡仁、茯苓:澹渗利湿。鸡内金、炒二芽、山楂:以消食散结、脾胃虚弱者,用六君子汤加山药、白芨、全虫、或用参苓白术散。脾肾阳虚者,用真武汤温阳化水,脾经有湿,复感外寒者,用麻杏苡薏甘草汤。2)渗出:中医认为属有形之物,多为瘀滞,在全身辨证基础上,可加昆布、海爽、夏枯草、别甲、浙贝等软坚散结之品,还可用三秒、莪术、红花、郁金等活血化瘀药物。三、脉络膜属手少阴心经:《素问·五脏生成篇》曰:“心之合脉也”,“诸血者,皆属于心”。“诸脉者,皆属于目”。《素问·瘘论》曰:“心主身之血脉”从眼的解剖生理来看,脉络旗主要由大、中、小血管层所组成,又称血管膜。它是视网膜外层主要供血的来源,故脉络膜属于少阴心经。在临床上凡是脉络膜的病变和眼底血管方面的病变,应从手少阴心经去考虑。1眼底出血性病变:如视网膜静脉周围炎、视网膜中央静脉阻塞、高血压眼底出血、糖尿病性视网膜病变等,其出血的基本病因病机为血不循经,溢于络外。但引起血不循经的原因甚多。临证时应细辨,根据出血时间的长短。色泽的改变分为:1)急性出血期(出血在1~2周之内):视网膜上大片出血。色泽鲜红。宜凉血止血活血。用生满黄散(生蒲黄:凉血止血活血;旱莲草。生地、荆芥炭:凉血止血;丹参、丹皮、郁金:活血;川芎;行气活血)。加减:如有口干咽燥,舌红苔黄,脉数者,去川芎,可选加玄参、白茅根、倒柏叶、茜草炭等清热凉血之品,或加藕节、百草霜以收敛止血。如肝热重加夏枯草、胆草之类。心热重加栀子、黄连。阴虚阳元者,可选加石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、生铁落、代薛石、天麻、刺力、菊花以平肝潜阳兼熄风。阴虚火旺者。加知母。阿胶、玄参、相火旺者,加黄柏、知母。心脾气虚者,选加党参、黄芪之类益气摄血;加阿胶补血止血;加仙鹤草、血余炭以止血。2)出血静止期:离经之血多为瘀滞,停留在眼内,阻塞空窍,则影响眼的视力。因此在眼内出血静止后。立即采用活血化瘀之法,轻者用桃红四物汤。重者用血麻逐瘀汤。加减:可加生三七粉、丹参、郁金加强活血瘀之效。若瘀滞日久,可加五灵脂、三棱、莪术、花蕊石、刘寄奴之类破血行瘀。3)后期:若视网膜、玻璃体内有条索状机化物。或病程长达2月以上,兼见体虚者,可采用扶正祛邪之法,用攻补兼施以达祛瘀而不伤正气。若属肝肾不足者,用驻景丸加减方去河车粉、寒水石。选加丹参、郁金、川芎、刘寄奴之品,活血祛瘀,选用夏枯草、牡蛎、昆布、海藻。别甲软坚散结。若属心肺亏损,气虚不能援血或心气不足,气血不能上至于目者,则主以归脾汤。2视网膜中央动脉阻塞:多属痰阻血瘀所致。用通窍活血汤(麝香:通行十二经,开通诸窍、桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀、黄酒、葱头:通阳入络、助麝香之作用。生姜、大枣:调和营血),用黄酒1~2斤煎服。无黄酒可用啤酒代替。3.视网膜脉络膜炎:从眼的解剖生理得知,脉络膜与视网膜紧相连,其病变在临床上不能截然分开,因此其病变与心、肝、肾三经有关。用驻景丸加减方加凉血活血散瘀药物。如丹皮、赤芍、生地、丹参、红花、桃仁之类。四、玻璃体属手太阴肺经:《素问·宣明五气篇》曰:“肺藏魄”(魄是脏腑生理功能的代名词)。张隐鹿注释说:“魄乃阴精所生”。陈老认为眼是五脏六腑的精华所结,眼球内的精液,即玻璃体是肺的精华所结,所以玻璃体属手太阴肺经。玻璃体的病变应从手太阴肺经去考虑。1.玻璃体液化及溷浊:多发生于老年人或高度近视的病人。从肺、肝、肾着手治疗。用生脉散加黄芪大补肺气,兼园肝肾用杞菊地黄丸。2.继发性视网膜脱离或原发性视网膜脱离术后:多属肺肾元气不固引起,用生脉散,重用人参(30~60克)加黄芪大补元气,肺气足。通调水道之功能也增强,视网下积液易于吸收、排泄,使视网膜回复。加减:有瘀积者加生三七粉、郁金、白芨以活血消瘀。有水肿者加苡仁。茯苓、猪苓、泽泻。木通、前仁以澹渗利湿也可兼固肝肾与驻景丸加减方合用。高度近视患者亦可适用此法。五、房水属足少阳胆经:《灵枢·天年篇》曰:“五十岁肝气始衰。肝叶始薄。胆汁始减目始不明”。《养生书》中说:“肝开窍于目。胆司其明”。可见胆与目有一定关系。眼内神膏。是胆汁渗润之精汁,升发于上,涵养瞳神。这种神音就是房水,充填于风轮内面的空间。故眼中房水属足少阳胆经。如房水有病变应从足少阳胆经着手治疗。1.房水溷浊:多因肝胆实热所致,用龙胆泻肝汤加丹参、郁金、丹皮、生地以凉血散淤。2青光眼:青光眼的发病机制之一,与房水循环障碍有关,多因火闭窍道。神水瘀滞所致。1)急性充血性青光眼:用龙胆泻肝汤加羚羊角粉0·6克或用水牛角30克代替。或用陈氏熄风丸(羚羊角、菊花、僵蚕:平肝熄风。牛黄、赤芍、紫草、玄参:清热凉血活血。麝香、细辛:通络开窍。桔梗以助清利头目。载药上行。川芎:行气止痛),平肝、清热、熄风,佐以逐瘀开窍。方中羚羊角、牛黄、麝香均属贵重药物,价吊缺药,取其中一味即可。通常选用羚羊角以平肝熄风效佳。加减:可选加石决明、钩藤、珍珠母、刺力之属、加强平肝熄风作用。若挟痰者加法夏、代赫石、礞石。天麻降逆祛痰。呕吐甚加营香。草叩降逆止吐。如吐泻兼作,用六和汤。和中化湿,升清降浊(泡参、白术、砂仁、法夏、杏仁、藿香、木瓜、厚朴、扁豆、茯苓、甘草)。如有三阳头痛者(眼眶、前额属阳明;两太阳穴属少阳;头顶连项强痛属太阳)。用柴葛解肌汤(葛根、白芷、羌活、柴胡、石膏、黄芩、白芍、桔梗、甘草)。如眼眶前额痛。加炒白附子。生石膏清阳明胃热而祛风。1)慢性单纯性青光眼:用沉氏熄风汤(犀角:清热凉血。生地、当归、花粉:滋阴养血。沙参、黄芪;固表益气。蛇蜕、钩藤、防风;祛风。麻黄;开窍)以养血祛风开窍。若属阴虚火旺者。宜滋阴降火,用知柏地黄丸。若属肝郁化火者。宜用丹栀逍遥散。六、眼中一切色素属足少阴肾经:《素问·五脏生成篇》曰:“心之合,脉也,其荣色也。其主贤也”。眼底之色素当得受生气时为桔红色,经解剖后全露其黑色。黑,属肾,故眼中一切色素属足少阴肾经。如系色素方面的病变,与足少阴肾经有关。如系脉络膜方面的色素,从心肾上去辨证。如系红腹睫状体的色素,就要从肝肾上论治。如系黄斑区色素,就要从脾肝肾上去着手治疗。另外,色素是有形之物,可看作瘀滞。治疗时还应活血消滞。1.视网膜色素变性:多属先天禀赋不足,宜补肾固肝,兼活血消滞治之,用驻景丸加减方为主,加夜明砂(散血明目)。新鲜猪肝(以肝补肝),炒二芽。鸡内金、山楂、丹参(活血消滞)。2黄斑区色素紊乱:多从脾肾着手,亦用驻景丸加减方加炒二芽、鸡内金、山檀健脾消积。