眼的介剖、生理与辨证

中医与其它医学一样。随着对人体、对疾病的防治的不断认识。不断提高,不断总结,使之成为一门独特的自然学科,中医是中华民族的一个医学宝库,它曾对中华民族的繁愆作出了伟大贡献,在振兴中华,全面开创新局面的今天,作为中民工作者,如何振兴中医是摆在我们面前的一个刻不容缓的。认真对待的科题。笔者认为对中医既要继承又要提高,继承则指中医之精华。提高则要充实,去粗,中医这门学科,从目前来说,还不是一门完美无缺的学科,要使之不断完美,必须持“尊古”又要纠正“崇古”,笔者鉴于这个观点,拙作眼的介剖。生理与辨证一文,本文试图以突破原来的粗浅介剖框框,使之前进一步,介剖上的认识有扩展,生理内容也随之增多,眼科的基础理论提高,也促进辨证论治,有助疾病的诊断和疗效的提高,但是笔者才疏学浅,谬误之处恳请前辈与行家批评指正。一、浅述中医的沿与革中医能成为一个宝库,它是在沿与革中成长起来的,所谓沿,就是继承中医之精华,所谓革,就是前辈中医学者既尊古训,但又不泥于古训之中,各有其独特的学术见识,使之中医内容得到充实提高。所以沿与革是相辅相成的。倘若有沿无革,只能墨守陈规,反之有无沿.也是一种空谈,因为科学是有延续性的,这就是内含“皮之存、毛将焉附”的道理,就以中医眼科而言,它是一门临床学科,它基于中医理论发展而成的,但里面的“五轮学说”。在我前辈眼科学者,是按中医眼的五藏分属理论发展中创立的一种学说,一直用至今,说明有其实用性,但是否全美了呢?当今从临床实践来看,已不全适应,要否革之,者认为要革,革中创新,如能在革中有所突破,必将对中医眼科的发展起有促进作用,如果认为“五轮学说”是在古人创立的学术理论,是谓“圣经”,那么笔者认为这不是“尊古”而是“崇古”,就有碍中医眼科的发展。东汉张仲景是我中医之先师,他创立伤寒六经辨证,提高了临床疗效,但它并不完美无缺,后世刘河间认为“既言伤寒为热病,只能从热治,不能从寒医”,使之在明末温热病流行,诸医以伤寒法治之不效,便创立了温病学说而获大效,从此可以说明,辨证方法的突破,促进临床疗效的提高,并从这里也告诉我们,温病学说中的后世医家,仍按中医整体观辨证,没有背离中医理论之精华部分,也不是有了温病学说。拼弃了伤寒论,而是二者相互补充,丰富了中医内容。我们不能否认,中医由于历史条件和科学技术水平的限制,当时对中医的发展是带来影响,再以中医眼科而言,过去中医眼科前辈,无法窥见眼底,将眼病大致分为二类,一曰“外障”;一曰“内障”。对“外障”眼病当时描述是较详尽辨证用药,从目前临床实践中,感到是为切用;但内障眼病,其描述较为含煳,认为内障者,“外不见证,从内而蔽”。其实内障也并非按此命名眼病的,主要是依据:(1)瞳神气色、形态改变:如,瞳神紧小症,瞳神干缺症;绿风内障、园影内障等;(2)按自觉症状命名:如:云雾移晴,视大为小,视小为大症。视瞻昏淼证等;(3)按自觉视力改变的猝缓命名:如外观端好,视力猝然下降,或至不睹三光者称为暴盲;如外观端好,视力缓慢下降,或至不睹三光者称为青盲等。因此,在目前临床上称为“以证统病”一证可含多种眼病,以致在治疗、总结和复制过程中带来许多困难,也促成门户之见的因素之一。所以在振兴中医。为使振兴中医步伐加快,首先从思想上着眼,这是形势所逼,势在必行。由于我国长期处于封建社会,对人们的思想影响很大,对中医也不例外,即从尊古发展成“崇古”笔者认为,尊古是必要的。但“崇古则不可取”。如五轮学说中的水轮,古人认为水轮应乎瞳神,五藏属肾,前世医辈,“六味”为治疗内障之圣方,从今临床观之。并非为此,内障即使虚证,投六味也非收效,再方面,对内障也常于无证可辨。笔者从临床领悟确有此感。后来初浅地学了一点眼科器械检查法。从内窥见病变部位,在所见部位搜集辨证资料,余谓之“望诊辨证”,肤浅体会已作报导,使之变“无证可辨”为“有证可辨”。由于辨证有据,收效也。所以望诊也不能守古法于体表望诊,应借用“洋为中用”,从内望之。当今观以中医基础之四诊着作,望诊仍以体表望诊上加以论述,说明古人圣言之魔力在于“崇古”。在振兴中医第二是应立足于中医。中医工作者如果离开中医理论去搞振兴中医,这只是一句空话,前面笔者陈述崇古不可取,不是不尊重古人的经验,尊古与拚弃崇古思想是不相矛盾的。尊古在于继承,拚弃崇古使之中医得到振兴,因为“崇古”是振兴的斜石。中医工作者应该看到中医的精华,中医能存在于世,有其科学性,它的整体观,辨证论治是中医独有的精华。这是在振兴中医中要予继承下去。所谓整体观,它有二方面内容,一是人体本身构成统一的整体,二是人体与自然界之间构成统一的整体。人体是一个统一整体,中医是运用介剖。生理来进行阐述的。现以中医眼科来看,眼是颜面部的一个器官,专司视觉,是人体认识事物不可缺少的一个重要组成部分。眼的生理功能,祖国医学认为是脏俯之精华所发。《灵枢·大惑论》曰,“五脏六腑之精气。皆上注于目而为之精”。眼与脏腑之间又以经络为之贯通。《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为之晴”。这正如后世医家阐述,如《审视瑶函》在篡录中谈到:“脉络经纬于脑,贯通脏腑,以达血气,往来滋养于目”。由此可见,眼是人体的组成部分之一,但又是构成了统一的整体,所以在临床辨证治病的时候,必须以整体观着眼,如《内经》曰:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”。中医除人体是一个统一体外,还谈到人与自然界构成统一整体。《素问·生气通天论》曰:“夫自古通天者,生之本,本于阴阳,天地之间,六合之内,其气九洲九窍,五藏十二节,皆通乎天气”。《灵枢·岁露篇》说:“人与天地相参也,与日月相应也”。从生理而言,人体与自然界确有相应,如人之两目,其瞳神确是有“阳看则小,阴看则大”。从病理上看,凡劳伤病疾或风寒湿痹,猝逢天气转变。病苦也有轻重之异,故近人对这些患者,常有气象台之称。所以中医在防治疾病中对生活起居,也颇重视。中医理论的精华还有辨证论治,但辨论也基于整体观,经曰:“阴平阳秘,精神乃治”。辨证就是分析证候,探知阴阳盛衰。正如徐大椿所云:“每证究其缘由,详其传况,辨其异同,审其真伪……”。要使辨证符合客观,先决于搜集辨证资料这一环,历代医家循《内经》藏象之说。立“有诸内,必形于诸外”。此言笔者认为是有临床价值,但后世医家,由于条件限制。只能从疾病反映于体表显示出来的证候作辨证资料。如果古人有条件能看到体内病变部位,也一定会详察病变部位的改变,以充实于辨证资料之中,使之辨证资料更趋完善。再方面,笔者认为,当今中医较二百年前在临诊中搜集辨证资料更要谨慎,其理在于,我国已不是单一的中医,而是一个有多医学的国家,所以患者来诊,并不是只求治于中医,往往他看过西医后来中医处就诊,因此疾病反映出来的证候多狭假象,例如:瞳神紧小症患者,他若先看西医,每是瞳神放大,假若西医又给予内服西药激素,则有纳谷偏旺,夜寐欠宁,形体肥胖等。这些证候,原是不应见到的,现在就可见到了,另外,随着生活条件改善,卫生习惯也发生改变,过去中医诊病在于平旦,患者还未刷牙,而今多在辰时以后来门诊就治,早已刷过牙,搜过舌,吃过早饭,因此舌苔已改变原样,望苔意义不大了,所以在当代振兴中医之势已在必行,但必须摆正沿与革的关系,中医的整体观与辨证施治是中医的精华,在临床上应“审其真伪,始能应手愈。另外中医精华是构成中医学的合理内核,但随着历史的发展,还必须加以充实提高其内容,它总不是已至顶蜂。如人与自然界的关系,中医虽有子午流注,运气学说等,但“为什么”还需进一步研究,使之说理更加完善,目前西医对中医的兴趣所在。也:是看到了中医的整体观精华与辨证论治,如人与自然关系,他们提出了人体内有生物钟的学说,就来于对中医研究的化物。鉴于中医既要沿又要革,笔者才阐发本文正题,即眼的介剖、生理与辨证。二、眼的介剖生理与辨证中医眼科有关眼的介剖、生理。始见于《灵幅·大惑论》,其曰:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精,精之窠为眼,骨之精为子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹瓶筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中”。从这一节经文可见,既论述了眼的介剖,也有谈及眼的各部五脏分属,又从脏腑的功能,阐述了眼的各部生理功能,如肌肉之精为约束,所谓约束者,即指开合,展缩之意也。后世医家又将眼的五脏分属,创立了五轮学说,成为中医眼科特有的五轮辨证。所以随着介剖、生理的理论得到发展,是有助于辨证。即基础促进临床,反之亦然。笔者认为《灵幅·大惑论》所阐述的眼的介剖。生理,是不够全面,这与后世医家认识相同,所以后世对此又加深阐发,华陀曰,“目形类丸,瞳神居中而独前”。《巢氏病源》又说:“目形园而长,有坚壳数重,瞳神居中而独前,……内包含膏汁……”。然《审视瑶函》对这一段有所发挥,血养水,水养膏,膏护瞳,在金玉赋中对内含之膏汁细分为。神水,神膏,真血、真精等,清·黄庭镜《目经大成》曰:“膏中有珠,澄彻而软,状如水晶棋子;应曰“黄精”,后世医家又从卖践介剖中,借用了日本眼科书籍的介剖名称,充实了眼科有位无名的不足,如睛膜。视衣等,但对介剖名称结合脏腑生理阐述这二个部位的生理功能是不足的,或说根本没有阐述。为此笔者认为对眼的介剖,生理必须结合当前的认识。加以充实。大哉目之为体,列分于鼻鞍两侧,其形类丸,故称眼珠,眼珠藏于眼窠之中,窠外由胞睑包含。目象车轮,能有园转运动,缘有肌肉筋膜裹撷,悬于眼窠之壁,悬眼珠之带,古人称之眼带。兹将眼的介剖、生理与辨证分述于下:(一)眼的介剖与生理:鉴于眼珠有坚壳数重,内含膏汁,现分为,工眼珠坚壳:古人称为数重,实际可分三层;1、外层:由白眼与黑镜组成。(1)白睛:又称白眼,五藏属肺,肺与大肠之为表里,五行属金,金具有坚鞭,伸延之功,而且金有致密之性,故有保护眼珠和隔光的作用。再方面金具有伸延,变薄者复于白晴表面,白晴罹患时,常可见见到状若鱼泡的部分,称为白睛浅层,较厚而坚瓢部分,称为白晴里层。层,再从肺的生理功能来看,肺有喜润而恶燥,金润则火伏,所以白睛还有湿润眼珠之功能。(2)黑睛:又称黑珠,黑眼,位于白晴之内圈,居中而独前,清彻而脆嫩,黑晴大致可分三层,前层属肺,中层黑肺与肝,深层应乎肝胃。其生理功能从其介剖来看清彻如有透光作用,还有保护瞳神之功,《审视瑶函)曰“风轮一旦有损,瞳神不久留矣”。故之。2、中层:仅以黄仁可见,黄仁又称睛帘,中有一点黑弊,谓之瞳神又称瞳孔,瞳仁或金井。具有阳看则小,阴看则大的功能。中层除黄仁外,按具眼珠状如丸子,故黄仁后端还有组织固陋。从剖析眼珠观之。后端部分组织与黄仁其色棕黄,内含肌肉,脉络及色素,其色与棕黄近黑,故属乎肾,内含肌肉,黑莹又有舒缩之功,经曰:“肌肉之精为约束,脾主肌肉,故黄仁又属于脾。中层还含脉络,心主血脉。因此,中层与心脾肾关系密切。生理功能;瞳神按其功能有展缩,故调节光浅之功,并且内含色素,所以又有遮光之作用。本层还有脉络,脉络为血循之道,血有养水,养膏的功能。3、里层:按中医理论而言,谓之瞳神内的组织,从五轮学说而言,四轮不能视物,惟水轮普照无遗,水轮属肾,应手瞳神,然瞳神内含神水,具有养膏作用,神膏具有护瞳作用。然《审视函》论及夫神光者,目内自然能视之精华。从而可见,黑层即为神光也。神光源于命门,通于胆,发于心,皆火之用事。古人又云:“目得血而能视”。然血者,受水谷之精微,变化而赤是谓血。故与脾也有密切关系,因脾为后天之本,为水谷之藏,因此,里层与命门、心。胆、脾关系最为密切,里层后端有目系为心、肝所属。、眼珠内含物眼珠内含物从《审视瑶函》中可见有神水,神膏二部分,然在《目经大成》中又见有黄精一物,因之,眼内含物由神水、黄精、神膏等三部分构成。、神水,由三焦而发源。先天真一之气所化。三焦实为肺、脾肾,其功能是受肾气温化。所谓水者,乃属清彻透明,古人又云:“神水又养神膏。”因此,神水的生理功能具有透光和涵养神膏的作用。2、黄精:又名曰睛珠。黄庭镜的《目经大成》曰:“膏中有珠,清彻而软,状如水晶棋子”。说明黄精如围棋子一般是有透光。它与神膏同属一藏3。神膏:胆中渗润之精汁,升发于上,积而成者。其色卵白外涂以墨汁,说明它也是清彻之物,而且稠粘。古人说“血养水,水养膏,膏护瞳”。故神膏除有透光,还有保护瞳神。这里所说的瞳神,是指瞳神之内部分,故它有支撑眼.球的功能,使之状如类丸。综上可见,神水、黄精、神膏三者关系又相密切。Ⅲ、眼珠以外组织:眼珠目形类丸,园而长,藏于眼窠之中,皆由胞睑包含。从而说明眼珠以外,还有相辅的组成部分。I、胞睑:胞睑可分为上胞下睑,合称眼睑,应乎于脾,动静相应,开则万用,闭则万寂,故其有开合作用。然胞睑有皮毛之合,故与肺也有关系。总之,胞睑藏属肺脾,功用开合有调节光线和保护眼珠的作用。2、眼滞眼珠能如车轮,园转运动,有赖眼滞的作用,眼滞伏如肌肉,二端如筋,故与肝也有关系,其除辅眼之运动外,还有悬眼珠于眼窠之中,兼有固定眼珠之作用。3、两背:《灵幅·狐狂篇》曰:“外决于面者为锐,在内近于鼻者为内紫”。内省有泪窍,与鼻相通,外皆有“泪泉”,为泪之源泉,然泪又为肝之液。两皆从《灵幅·大惑论》看其分属于心,故外背应与心、肝关系密切;内皆者应乎心肺。二、辨证:辨证,就是从疾病发生。发展演变过程中出现的证候,加以综合分析,其目的是探知病因,中医称为审证求因。辨证正确与否,是关系到对疾病的治疗效果,所以它是诊治疾病过程中一个重要内容。中医眼科与其他临床各科一样,在诊治疾病过程中也离不开辨证。古人对目疾多采用五轮辨证,五轮辨证实际是脏腑辨证,其理论鉴于“藏之有病,必现于轮,轮之有证,乃由藏之不平所致”。从临床实践中看五轮辨证有其可取部分,但它仅以每轮一藏。实际上并非一轮只有一藏。故笔者特以眼珠的介剖,生理分析各部的所属脏腑,试以有助辨证眼科既然以脏腑辨证为主。(一)脏腑生理功能与病理;脏与腑互为表里,从眼的介剖来看与脏腑有密切关系,所以阐述脏腑生理功能,对进一步认识眼的生理是有益的。1、肝与胆:1)肝,过去认为肝开窍于目,实际五脏六腑皆通于目。因此,对目不能只偏于肝入眼了。肝性刚强喜柔条达,七怜郁怒易伤于肝,肝藏血,其意是贮存血于血海。肝主筋,凡肌肉二端有状如筋的肌腱应属于肝。肝的病理,恃志抑郁或怒学,皆损肝气,抑郁可致气滞,怒俘则气升火上,肝藏之血,随气上逆。肝主筋,靠肝之阴血涵养,一有肝的功能逆乱。肝血不养其筋,以致筋拘急或弛缓。故临床眼科见有出血、血瘀。筋失正常功能眼属于肝病。目系与肝也有关系,肝有连目系,故目系为患与肝有关。()胆:胆与肝与互表里,寄附肝下,对肝起有协同作用,胆有调节肝之柔刚,称为中正之官,决断出焉,胆又为中清之府,藏清净之液。倘若胆虚,易致肝郁气滞;胆实则致肝怒肝阳,肝火偏亢,汤急躁。肝胆有热,汤使清净之液受灼,造成肝胆湿热之证候,肝之痰也源于中清之府中的清净之液,受肝火煎熬而成。2、心与小肠:(1)心:心有主思维,目者之心使也,目能辨五色,审形态。睹三光,皆与心有关系,故神光有发于心之说。心还有主血,这就是说,水谷化生之精微,变化而赤后,经肺气,物运于血脉,然血脉为心所主,故前人称心主血,实际心只起到血的管送作用,血在管道中,受心气的鼓动而周流全身。心的病理;心气不足,也即心阳不振,以使有血脉中的血液循行失畅,而致血瘀血虚,若心火盛,心主血脉,以致热入脉络,灼血成瘀,或血热妄行以致出血。或因心火盛循经扰乱目系,致使目不能视。小肠,具有分清泌浊,将水谷之糟阳进行分离,浊者送至大肠。清者输至膀胱。心移热于小肠,以致心中之火造成小肠功能失调,糟粕之分清别浊之责失权,可以造成腑气失调,便溏或瘦短赤,或大使干结等患。3、肺与大肠:(1)肺:主气,吸入天气,呼出废气,肺吸入大气后,将水谷之精微,变化而赤,随之肺有朝百脉之功,将血输于心之脉道,所以肺有引血入脉。肺有宣降,气郁则宜,气逆则降。再则,肺主皮毛,肺喜润汤恶燥。肺的病理,肺主皮毛,为一身之表,所以肌表有☰疖,邪在表。故常用散发,诸如黑睛表层有病,也应属肺而散发,胞酸疖肿,邪轻也用散发;肺有宣降,故见有气逆或气郁,多见于肝,但也应配肺经之品。肺喜润而恶燥,所以肺阴不足,可导致阴虚火旺之目疾。肺气失于宣降,也可致使气血逆乱。而出现眼内出血或瘀滞,或目失涵养的血虚之证候。(2)大肠:《素问》说:“大肠者,传导之官,变化出焉”。大肠贝有传送糟粕以排出。大肠病理表现。大便秘结,乃为大肠的主要病理表现。肺失清肃。也能发生大便秘结,大励有热,热伤津液,而致大便秘结,渊气不通,也可转过来导致便秘和白睛红赤,如果大便畅通,白睛红赤也随之减轻4。脾与胃(1)脾主运化,致使水谷化生精微,以养全身,谓之后天之本。脾统血:调节肝之藏血,倘若肝藏之血过多,脾之功能减低,或将运化之精微,留滞成痰,所以有“脾为生痰之源.”。脾主升提,脾气虚弱,中气下陷;脾主肌肉,肌肉之精为约束,两眼瞳孔的舒缩,眼珠的运动皆与脾有关,同时,胞磁属牌,所以胞与脾也有关系。脾主湿,乃是其病理反应。此因脾失健运,而致水湿停滞。脾不统血,就是对肝失却调节,以致肝不藏血,而出现出血。(2)胃主受纳熟腐水谷,脾与胃互为表里,脾升胃降,故司升清降浊。饮食不节,汤伤于胃,胃喜润恶燥,所以常有胃火之证候,常见瞳神紧小,何以与脾胃有关,此亦即肌肉之精为约束,从瞳神之舒缩,而推定。黄液上冲为胃火偏旺,此原按“阳明为目之下纲。实际按肌肉之精……为使人汤理解。前面已经谈及,黄仁乃属乎脾。心、肾,黄液上冲为黄仁病变所致,此也即知。5、肾与膀胱。(1)肾藏精,五脏六腑之精气皆注于目,皆藏于肾。左为肾,右为命门,肾主水,命门为相火。水火相济。肾之精为先天之精,故肾为先天之本之说。肾者作强之官,巧出焉,肾贝有运动和工作能力之功。例如目之神水,乃与肺脾肾关系密切,若年纪在四十五岁左右的妇女,此为肾水将衰,水火不济,出现的绿风内障,多属阴虚阳亢,亦有一些青风内障患者,由于阴阳失调,而用二仙汤方加味而收效。在临床上也有时见到某些患者视物模煳,黄精溷浊,黄精虽为胆中之精汁,然神水与肾有关,先天真一之气所化,神水涵养神膏,年老患园翳内障,系称老年性白内障,此谓肾亏,投以健脾益肾振作巧,视煳亦减(2)膀胱一具有通调水道,临床常见有些患绿风内障或青风内障者,时有主诉后项板滞,犹为内科高血压患者的陈述,故在辨证基础上,应酌加通利膀胱。有人说:“青光眼就是利水,中医就是辨证与辨辨病相结合”其实否也综上所述,通过脏腑生理,病理阐述。说明在辨证中一要知晓眼部各组织的脏腑所属,然后再以脏腑病理分析所见证候,该属何脏,何腑是为合理,或是某一组织,由几个脏腑所属都有关系。这里仅举二例说明,急性瞳神紧小症:它有畏光流泪,疼痛,视煳,又见神水溷浊,黑睛内里有痰浊,抱轮红赤等,首先考虑,经曰:“白睛赤脉法于阳”是属阳证,而黄属心、脾、肾;心主火,可见阳证;脾火乃由胃火取代,这里临床习惯,肾火也无此名,故以膀胱取代;心主火其热在脉,胃火其热在肌肉,膀胱之热在神水,故取治则:和营清胃利水泄热,取四妙勇安加白虎加利水之品。笔者对此证,常以本法取效。再如视瞻昏淼或称视惑证,其自觉除视煳少见他证,从内窥之。见黄斑区有水肿,如见轻度水肿,及痰浊,则属脾失健运,水为阴邪,故加温化之品,取四君合二陈加附片。倘若,局部有充血或无,而水肿明显,此为“血不利则为水”,当以活血利水,为什么属“心”,因为黄斑与中层关系密切,中层为心、脾、肾,故黄斑应从此三脏考虑。三、小结1、当今在改革时代,为开创新局面,中医工作者为“振兴中医”责无旁贷,为此必须克服“崇古”。“崇古”是振兴中医的阻力。但是尊古还是必要的。尊古是使我们立足于中医事业。2、在振兴中医中,要扬长避短,避短即要学习,学西医之长处,补充自己的不足。主要学习其介剖与检查法,这就称为“洋为中用”,也就是学了这些东西要为中医事业服务,笔者坚信如眼底镜检查,为我搜集辨证资料。学西医的介剖,推断眼球各部与脏腑的关系,使五轮扩大眼界。3、临床为基础服务,反之基础也为临床服务,临床医师也可从事一些对基础的探讨,使之在临床上促进疗效的提高。