关于中医眼科解剖学的探讨

中医眼科是祖国医学伟大宝库中的一门重要学科,具有悠久的历史和光辉的成就。有关它的解剖生理学的问题,在经典医籍及历代眼科专着中都有不少的记载和论述。但其论述比较零散,解剖部位名称纷云不一,以致影响了中医眼科在基础理论上的发展提高和统一。然而,在西方医学传入我国以后,对中医眼科的发展虽起到一些促进作用,但对中医眼科解剖生理学方面的研究整理和提高等问题,相对地也产生了一些不利的因素和影响。的诚然,解放后,在党中医政策指引下,祖国医药学得到讯速发展和提高,但在中医眼科解剖生理学的整理提高发展的问题,尚存一种偏向和弊端。其偏向和弊端的集中表现是:出现了弃中就西之论的危险。例如,现在业是科者,写的学述论文或临床报导,遇有关于眼的解剖部位,名称时,不用中医或不完全用中医的解剖之论,而是用西医之论以取代,或者采用中医溷合以附会。就现在通用的《中医眼科学讲义》,同样存在着这样的问题。所以造成一部分人,尤其是后学者之青年人的煳涂认识,总认为中医眼科就没有中中医的解剖生理学。这种情况相当普遍而又严重,尤其是现在。鉴于上述,笔者为正时弊,以适应中医眼科教。医,研的提高和发展起见,本文试就中医眼科解剖学的问题,力窥管见,作一引之砖。谬误之处,在所难免,请同道们匿正之。一、眼科解剖学的基础是“五轮”学说(一)五轮名称的由来和发展五轮之名,最早见于唐代的眼科专着中。《龙树菩萨眼论》:“人有双眸,如天之有两曜,乃一身之至宝,聚五脏之精华,其五轮者应五行”①《银海精微》:“目为五脏之精华,一身之要系,故五脏分属五轮”。何以五轮名之?《审视瑶函》云:“五轮者,曰皆五脏之精华所发。名之轮,其家如车轮园转,运动之意也。”因五轮之名具有一定的科学涵义与其实践意义,所以五轮名称之出,就被业是科者,作为眼科的经典理论而沿用至今。从解剖学基础方向看:五轮的理论基础是《内经》。《灵柩·大惑论》:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精,精之柔为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络。其气之精为白眼,裹撷肌肉之精为约束果筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中”。据上经文的涵义,我们不难看出,它已为眼的五轮莫定了理论基础和依据。同时也是眼科解剖部位的定位方法。所以《医学纲目·目总论》论眼时,在引上述经文后指出:“此则眼具五脏六腑之精也。后世以内外皆属心,上下两脸属脾,白晴属肺,黑睛属肝,瞳子属肾,论之五轮,盖本诸此也”。从五轮的哲学思想看;它具有一定的哲学思想基础。《证治准绳·五轮》:“金之精,腾结而为气轮,木之精,腾结而为风轮。火之精,腾结而为血轮。土之精,腾结而为内轮。水之精,腾结而为水轮”。《银海指南》:“目有五轮,曹于五行”。《目经大成》:“五轮元自五行生”。以上所述,足以说明五轮的哲学思想基础是五行,并依《内经》的论述为依据。(二)五轮的内容与解剖部位的关系1.五轮的名称及其代表的解剖部位-《秘传眼科龙木论》:“五轮者,有风轮,有血轮,有气轮,有水轮,有肉轮”。“眼中赤翳血轮心,黑睛属肾水轮深,白睛属肺气轮应.肝应风轮位亦沉(肝主风轮在内无形),总管内轮脾脏应”。“瞳神属但为淮海,光明莹净值千金”。《银海精微》:“风轮在眼为乌睛”,“血轮在眼为二皆”,“肉轮在眼为上下胞睑”“气轮在眼为白仁”,“水轮在眼为瞳仁”。据上所述,五轮名称昭然,深究其义所指,均为眼外表的解剖学标志,历代医家虽然说法大同小异,其实都是古代对眼进行解剖定位的一种方法。2五轮名称的命名含义及其与脏腑生理的关系:《审视瑶函》:“夫目五轮,属乎五脏。五脏轮者,皆五脏之精精华所发。名之日轮,其象如车轮园转,运动之意也。上下眼胞,属乎牌土,……牌主肌肉,故曰肉轮”。“目大小皆,属心火……心主血,故曰血轮”。“白睛,则属肺金……肺主气,故曰气轮”。“白睛内之奇睛,则属肝木………肝木主风,故曰风轮”。“青晴之内,一点黑气者,则为瞳神,属乎肾水……肾主水,故曰水轮”。《证治准绳》:“气轮者……内应于肺”。“风轮者……内应于肝”。“血轮者……内应于心”。“肉轮者……内应于脾”。“水轮者……内应于肾”。《六书》:“眼通五脏,气贯五轮”。考历代各家说法大体与上相同。总之眼的五轮原于五行,分属五脏,籍以说明眼与内在脏腑的密切关系,而其生理功能的特点是合于五行法则的。同时亦进一步阐明眼与整体生理病理的关系。一般讲:肉轮位于胞脸,属脾,血轮位于两背,属心,气轮位于白睛,属肺,风轮位于黑睛属肝,水轮位于瞳神属肾。缘何只言五脏不言腑?盖脏与腑是表里关系,脉络相连,气化相通,言脏寓有及腑之意耳。现据上述列表示之(表1)略。。。。既然五轮原于五行基于五脏,所以轮之有病多由脏气不平所致,同时亦寓有轮、脏之间的五行生克制化法则而传变之理。《审视瑶百函》:“目之有轮,各应乎脏。脏之有病,必现于轮,势必然也。肝有病,则发于风轮;肺有病,则发于气轮;心有病,则发于血轮;肾有病,则发于水轮;脾有病,则发于肉轮,此五脏之易知者”。比☰“亢则乘,性则侮,并病合病,自病传病,生克制化,变通之妙。岂能知之乎?”“轮标也,胜本也。轮之有证,由脏之不平所致。未有标观证而本不病者”。《儒门事亲》:“气轮变赤,火乘肺也;肉轮赤肿,火乘脾也;黑水神光被翳,火乘肝与肾也;赤脉贯目,火自甚也”,上述乃是按脏本、轮标及五行法则,说明五轮在病理变化上的分类方法。但亦有按五轮作为眼病分类的,其中最有代性的要算危麻林的《世医得效方》了。如云:“风轮病:因喜怒不常作劳用心,昼疑视远物,夜读细书,视力既劳,风轮内损。其侯皆头尤涩,晴内偏寒,视物不明,胞轮紧急”。“血轮病:因忧愁思,悲病烦劳,内动于心,外攻于目。其侯赤筋缠皆,白障侵睛,胞瞳难开,昏菜多涩,日久不治,失明愈深”。“肉轮病:因多食眠热物,好吃五辛,远道奔驰,驻睛骤骑,食饱耽眠,积风痰 。其候饱险赤肿,暴赤昏蒙,眼泪常盈,倒意涩痛,瘀肉侵睛”。“气轮病;因凌寒冒暑,爱饮寒浆,肌体虚疏,寒邪入内,或痛或昏,传在白睛,筋多赤肿。视日如零,现物似生烟,日久不治,变成白膜,黑暗难开”。“水轮病:因劳役不止,嗜无厌,大惊伤神,大怒伤志,加之多食酒面,如澹或辛,因动肾经,通子黑水,冷泪慎流于脸上,飞蝇相趁子睛前,积聚风虚,或涩或痒,结成翳障,多暗多昏”。诸上所述,业已说明五轮在病理学上的变化是多种多样的。二、眼科解剖学以经络为经纬五轮分属五脏六腑,轮与脏腑相应的内在联系赖以经络为之贯通,眼的各部组织与经络有着密切关系。《灵枢·经脉》:“足阳明胃经交☰子眼部的睛明穴,然后沿鼻外下行经眼眶下入齿。其经筋为目下纲。手阳明经与阳明经相接于眼部。足太阳膀胱经,起于目内皆,其经筋为目上纲,手太阳经其支者,至目锐皆,一支至目内皆。足少阳胆经。起于目锐皆,手少阳经筋属目外皆。是厥险肝经连目系。手少阴心经系目系。督脉交会于太阳,起于目内皆。任脉循面入目。阴跻脉属目内皆。阳娇脉至目内皆”。《灵枢·邪气脏腑病形篇》:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛”。《素问·五脏生成篇》:“诸脉者,皆属于目”.故“目为脉之宗也”。上述,说明经络分布于眼的组织至为周密,眼部各个组织只所以能发挥其正常的生理功能,是于经络相互维系协调的经纬关系分不开的。所以“目之为体,乃以先天之空窍,肇始元明,经络之精华”(《审视瑶函》)也。目之为用,是由“脉经络纬于脑,贯通脏腑,达气血经来以滋于目”(《证治准绳》)的结果。、三、眼的解剖部位名称与内容前面所述,眼的五轮部位分属,虽然刻裂了“肝☰窍于目”整体的眼看着粗缝简单,不及西医解剂之细,但它正确地承认了眼外表的重要解剖标志。倘深究历代医籍的记载和论述,结合临床的实践的验证,它确具有较高的科学性,并包含了不少解剂名称与珍贵内容。现述如下:(一)肉轮部位所属组织的解剖名称胞睑:又称目脾,上胞下睑、眼睑、眼胞。俗称眼皮。居于珠外,为眼之屏障司眼之开合,具保护眼珠的作用。上下眼睑连接处称皆部,见两皆条下。1.脸皮:又称脾皮。其皮疏松,利于胞睑开合之功,具保护皮内的理组织的作用。(称睑皮)2睑弦:又称睑沿、眼弦、脾眩、风弦、眼睫、脸唇。俗称眼皮边。睑弦生有睫毛(俗称眼礼毛)具保护眼珠的作用。(西称脸缘)3.脾膜:又称睑内。脾内。考《证治准绳》:“椒疮”生于脾内。“粟疮”生于两脾。“淤血灌睛”……可翻转脾内视之。若脾内色晕泛浮,疮或栗疮者……”之说,其病变都在脾(胞脸)内面表层的膜状组织上,故名曰牌膜。因脾膜之名在临床上,教学上比用脾内,睑内之名合乎实际而又确切。脾膜具减轻眼珠磨擦,便于眼珠运动之功。(西称脸结膜)4.脾脉:又称脾络。《证治准绳》:“脾急紧小,乃膏血精故液涩耗,筋脉紧急之渤”。“血淤泛脾……盖脾络血滞”。“风弦赤烂……湿热滞于脾络……通其脉络而愈”。考此,即指胞险部之血络血脉因☰脉缘粗大者为脉,血脉细小者为络。脉络者,往来气血也。故言牌脉者,牌络寓于其中矣。脾脉具往来气血,荣养眼部组织之功。(西称眼脸静脉、动脉)等血管组织5.脾间:《证治准蝇》:“眼凝睛……其状目火赤绽大胀于牌间,不能运转动。若庙塑凶神之目”。“鸡冠砚肉……多生于脾之间”。据上述推理,脾间及脾之间,即上下胞睑与两皆之间间格的空隙,或范围,或距离,称为脾间。若两脾之间间格范大,距离长,空隙宽则为大眼睛,反之则为小眼。牌间的大小在生理病理上显而易见,故立牌间为名。(西称检裂)6.眼带:《医方类聚》引(《圣济总录》):“凡目忽被物撞打,睛出,但眼带未断者,当时内入脸中”。《简明中医辞典·攻眼带》:“若风寒直灌撞人,功于眼带则瞳人牵拽向下”。据此推理,眼带即指现在所说的眼外肌。因眼带松驰可致眼珠偏位,甚或眼珠脱出以及上胞下垂等证,这些病证,即现代眼肌之病,故眼带可括及整个眼外肌也。(二)血轮部位所属组织的解剂名称两皆,因上下胞脸的连接处为背部,近鼻侧者为内皆,靠额侧者为外皆,由于皆有内外之分,故称两皆。俗称眼角。(1)内皆:又称大皆,纯皆、皆大咀。俗称大眼角。(2)外皆:又称小皆,锐皆,皆小咀。俗称小眼角。两皆之间的空隙称脾间。见脾间条/.血英:又称血络。即内的红色肉块组织。《审视瑶函·钩割针格宜戒慎论》:“大皆一块红肉,乃血之英,心之华,决不可割,误割则目盲”。考《内经》:“血之精为络”。即指皆部的红色的血络。血络乃微细的脉络,不能包括红色肉块,而皆内的红色肉块既形象化,也含有血络之义,故以血英名之。但上文只说明了内皆的红色肉块,没有提示外皆,因内皆暴露明显,内块且大,而外内肉块较小不易显露之故。所以文中虽只提内皆,而实际也当包括外皆。盖两皆皆属心也。2泪窍:又称泪堂。《银海精微·充风泪出》:“大皆有窍。名为泪堂。泪堂通于肺腑”。考“窍”、“堂”二字:“窍”即空也,空孔也,通也。“堂”即容也,盛也。据字义:泪窍是指泪液排泄的孔道(通道);泪堂乃指容纳泪液的部位和孔道。泪堂通于肺腑之义,乃指排泄泪液的孔道(窍道)与鼻腔相通而言,因肺开窍于鼻故也。综上所述,泪窍之名包括西说的泪点、泪湖,泪管,泪囊、鼻泪管等。3.皆帷:乃两皆部周围的皮肉等组织。《证治准绳》:“皆赤烂。谓赤烂唯皆有之,目无别病也”。《审视瑶函》:“皆惟赤烂,此症烂,人皆有之……重者皆推裂而出血”。考此皆惟虽说是病在是位。亦即解剂名称也。故立皆惟一名。(三)气轮部位所属组织的解剖名称白睛:又称白仁、白珠、白眼白晴为眼珠的坚壳组织,是眼珠的主要部分。白睛有几层组织构成?《外台秘要》(二十一卷出眼疾候):“夫人之白睛重数有三,设小小犯触无过伤损”。虽没有明确三层的具体名称,但已观察到它有三层组织所构成,而且又比较坚韧,所以轻轻犯触是不会损伤的,这些记载是非常实际,非常宝贵的。由于白睛是眼珠坚护壳组织及主要部分,所以它具保眼珠内部组织功能。/.气膜:又称眼白衣(《审视瑶函》)。因气膜是位于白睛坚壳表层的白色膜状组织,属于肺、肺主气,故名以气膜。气膜疏松寓有弹性,易于移动,具保护白仁,利眼珠运动的作用。何不以眼白衣为名?结合临床所见,凡白睛表层肿胀浮壅红赤等证,采用宣理气,清热利水之法,每获良效故也。(现西所言球结膜即此膜也),2金膜:金膜位于气膜之里层,为眼珠之坚壳。又称白珠,属肺为“金之精”等结聚集而成。“金为五行之至坚,故白珠独坚于四轮”,“金色尚白,故白泽者为顺也(《审视瑶函》)。据此故名曰金膜。临床上为霞火疳”、“白晴青兰”等病乃为火毒滞结于本膜而致。采用泻火散结,清肺净金之法,每获良效故也。(即西说之巩膜是也)膜3.肺筋膜:位于金膜,气之间,包绕于金膜之上,为富于脉络的筋膜组织,具保护金膜的作用。(即西说之眼球筋膜是也)按:上述之三层膜。除气膜、金膜属于《外台》所言之三层膜外,肺筋膜则是余与临证割除肉睛时,结合实际而定名。是否定名确当,尚有研究之必要,但我觉得这样定名合乎临床,不失中医之色。那么《外台》所言之三层膜除气膜、金膜二层外,第三层为何?据《审视瑶函》眼图解观之,我意第三层膜应为眼黑衣袋为合情合理。(四)风轮部位所属组织的解剖名称黑睛;位于白睛前方之中央。又称黑眼,青睛、乌睛、睛珠.乌珠.神珠。/.水膜:又称眼明衣(《审视瑶函》)。《外台秘要》(卷二十一·出目疾候):“黑睛水膜止有一重,不可轻触致败饿顷,深可慎之,凡人不究,谬据多重,或七或五,此皆是其忘说,一家成言耳。然眼之情微,水膜轻薄、无所堪耐,易致诸疾”。何言黑睛为水膜?盖内含神水,水生木之义,故名水膜矣。因水膜清净透切,具透明通光,卫护瞳神,使目精明之功,故《审视瑶函》称之谓眼明衣也。(即西说之角膜)2黄仁:又称眼帘、虹彩、黄精。黄仁居水膜之内,水晶珠之前,后与晴褶相接,呈园形褐黄色的膜状组织,犹如果核之仁。故名黄仁。其色褐黄,不为光线所透,中间有园孔为瞳神,故具有遮光与维护瞳神形态的作用。(即西说之虹膜)3.水房:乃水膜与黄仁之间的空腔。为神水内涵之所,故定是名是名。(即西说之前房是也)。(五)水轮部位所属组织的解剖名称瞳神:又称瞳子、瞳人、瞳仁、金井。撞神位于水膜内面黄仁中央园孔之区域,主司视觉。《审视瑶函》:“水中一点黑莹,乃是肾胆所聚之精华,惟此一点,烛照鉴视,空阔无穷者,是幢神。此水轮也……五轮之中,四轮不能视物,准撞神乃照物者”也。由于瞳神之内包括很多组织,其司视觉的功能,是脏府功能和整个眼内组织功能的集中表现,因此瞳神从广义讲只能是胜线概念和整个视觉系统的代表,所以瞳神不止是一单纯的解剂名称,它还括及很多内容。若从狭义讲,它可单指瞳孔而言。/.神水:《证治准绳》:“神水者,由三焦而发源,先天真一之气所化,在目之内虽不可见,然使物损破,则见黑膏之外,有似调者是也。在目之外,则目润泽之水是也”。神水清宝透沏,在目内充满于水房,具濡阔孔窍、涵养童神与水膜,使目精明之功。(即西说之房水也)2.神膏:《证治准绳》:“神膏者,目内包涵膏液,如破则黑稠水出是也。此膏……能涵养神神”。《目经大成》:“风轮下一圈收放者,为金井,内藏黑水曰神膏,有如卵白涂墨汁”。此膏由肾上注于目的精与液和合而成,清莹净沏,充填于瞳神内面。它与神水的关系是“水养膏,膏护瞳神”,瞳神得养,视觉精明。”此膏一哀,则瞳神有损于视”矣(《审视瑶函》)。考《证治准绳》《目经大成》均谓神膏是黑水,实非黑也。神膏本自清莹净沏,因膏在珠内,犹黑气盛水,窥视则黑,其理一也。若珠破者神膏半它组织绽出故而发黑,其理二也。《目经大成》虽未言及珠破,但“有如卵白涂墨汁”一语,即可证明是珠破后观察的结果。若珠不破得何能到知神膏“如卵白涂墨汁”状?据此疑解,理已昭然。(即西说医之玻璃体也)3.水晶珠:又称睛珠。《目经大成》:“金井内藏黑水,曰一神膏……膏中有珠,澄切而软,状如水晶棋子”。故定是名。水晶珠位于瞳神内,神膏之中的前方,有筋系悬于睛褶之上。它与晴褶共和合,其具维持目之精明。(即西说之晶状体)4.睛褶:据《视瑶函》:眼图解而定是名。睛褶位于黄仁眼里后方,紧贴于金膜内面,前接黄仁,后与黑衣相连。水晶珠籍系于褶上,二者协和,共具维持精明之功。(即西说之捷状体是也。)5.眼黑衣:又称睛膜。据《审视瑶函》:“眼图解而定是名。眼黑衣位于眼珠之内,紧贴于金膜,内临眼脑衣,前与睛褶相接,后至目系青斑。(青斑即西说之视盘)。由少阴心肾之精华和合而成,富于脉络与色素,为肾所主。《素问·五脏生成篇》:“心之合脉也,其荣色也。其主肾也”。眼黑衣具外暗而内明,神光得以发发挥之功。(即西说之脉络膜是也)6.眼脑衣:又称视衣(《简明中医辞典》·《中医眼科学》四版)。据《审视谣函》眼图解而定是名。它位于眼珠内,紧贴于眼黑衣,前与睛褶吮连,后至目系青斑。乃由肝、肾,心之精华聚结面成,辖目系通于脑室,其功能受大脑主宰,故名日眼脑衣。具清明之功。其后夜部有一亮点,名曰神点,为司视觉的主宰中心。(此即西说之黄班中心凹)。(即西说之视网膜)。7.目系:又称眼脑筋(《审视函》眼图解)。《灵区·大惑论》:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精,清之窠为眼……撷筋骨血气之情而与脉并为系,上属于脑,以后出于项中。故邪中于项,因逢其身之,其入则随眼系以入于虚转脑。入于脑则脑转,脑转引目系急,目系急则目弦以矣”。《灵·经脉》:“足晟阴之脉……速目系”。“手少阴之脉……系目系”。目系乃由肝心之精所聚,肾为其主。何者,盖肾主骨藏精.生髓,脑为髓海,精明之室目之精明赖于脑也。缘此《瑶函》曰☰为眼脑筋明矣。目系位于眼内后方,前于眼脑衣相接,聚结为青斑(青者·肝之色也),后与脑室相通。它为精明之要系,神光之通道,主司视觉。(六)眼眶:又称眉眶,眉棱骨,眶骨。它位于鼻根两侧,室呈漏斗形的骨眶,左右各一。眶后尖部,有骨孔与脑童相通。它为眼珠藏纳之所,具保护眼珠之功。四、结语根据前面的探讨,眼科的解剖名称是:(一)胞睑部位:1·睑皮2·脸弦3·脾膜4·脾脉5·脾间6·眼带。(二)两皆部位:1·血英2·泪窍3·皆帷。(三)白睛部位:1·气膜2·金膜3·肺筋膜。(四)黑睛部位:1·水膜2·黄仁3·水房。(五)瞳神部位:1·神水2·神膏3水晶珠4·脑睛褶5·眼黑衣6.眼衣7.目系。(六)眼眶综观前述,中医眼科解剖学及其解剖名称,是历代医家在整体观念指导下,运用朴素的、系统的方法,将人的视觉器官——眼,按部位分属脏腑,从五行定其属性,以经络为之经纬,作一模式的解剖定位。其定位方法与认识,虽具粗略,但于临床验证。它确妙蕴着科学性与精奥的医理。怪笔者奋平有限,未能尽然,尚待我们进一步深究矣。河南中医学院眼科刘振武