谈辨证论治的涵义及临床上如何进行辨证论治的问题-病案一

方永仁，男性，59岁，七机部第一研究院政委，初诊时间67年3月11日。患者73年以腹泻、疲劳为诱因逐渐出现右眼脸下垂，复视，当时经301医院、宣武医院神经科诊断为重症肌无力眼肌型，经用比定斯的明180mg/日及中药杞菊地黄丸等治疗，半年后缓解，75年10月感 冒发热后又出现左眼脸下垂，复视，吞咽困难，必须用比定斯的明始能暂时缓解，301医院、友谊医院会诊，均诊断为重症肌无力延型，以比定斯的明治疗，但服药后不能完全控制症状，且必须逐渐增加药量，始能维持一般的生活。76年1月5日以后，比定斯的明增加360mg/日，但仍眼脸经常下垂，进餐需多次休息，喝水作哈，两臂不能上举，不能自己穿着衣服，症状上午较轻，下午增重，完全休息时轻，活动稍多后加重，服比定斯的明稍晚，症状则立即加重，医院认为无法再作进一步治疗，经人介绍76年3月11日来我处就诊，就诊时症状大致如前，当时检查偏胖体型，白发无顶衰老外观，面仪布脸下垂，眼裂变小，头低倾，不能正常直立，两手不能上齿痕，质稍细薄白，中心稍黄腻，脉沉细无力，当时按照辩证论治七步分析，患者症状表现部位主要在眼脸，在四肢，在咀香咽，结合西医肌无力诊断，根据眼脸属牌，脾主四肢，牌主肌肉，脾主香咽的理论，因此 第一步定位在牌。患者症状表现上午较轻，午后较重，休息时轻，活动后重，以无力为特点，其具体征上，患者呈衰老外观，脉沉细无力，舌嫩齿痕，根据中医理论这些表现均属气虚，因此第二步定性为气虚，患者定位在牌，定性为气虚，两者合参，因此第三步即可明确定为牌气虚衰。分析患者发病经过最早系以疲劳，腹污为诱因出现症状，而且一开始即以牌气虚症状为主，脾气虚症征系属原发。其间虽曾两次出现呼吸因难，当前舌中心亦稍腻，面色微赤，但均可以五脏相关，牌病及肺及气虚可以生湿，湿郁可以化热来作解释，其原发在牌气虚衰十分明显，因此第四步可以肯定其重点主要在于胖气不足，既能肯定其重点系脾气不足，因此第五步即可以补益牌气为主，第六步治疗求本自亦以补益牌气为主，勿需它议。由于病重点在脾，考虑脾的同时，从理论上还必须同时考虑肾和肝，因此第七步在考虑补益牌气时，还必须同时配合舒肝和滋肾的治疗。基于上述分析，因此以补中益气汤为主方合生脉散加熟地、仙灵牌 为治。