虚劳发热

刘××,女,48岁,住院号7513,于1977年8月27日上午9时会诊。主诉:在1966年孕第5胎分娩时,发生产后大流血而致昏迷,经抢救脱险。此后出现无乳汁,以及月经稀少、闭经,食欲差,性欲消失,毛发脱落,消瘦,怕冷等症状。1973年9月曾住院3个月诊为席汉氏病。出院后曾用激素维持一段时间,情况良好。近半年来仅间断用药。三天前(无吃不洁食物及受凉)突然发生腹泻,拉水样便,每日7~8次,无发热及里急后重感。昨日下午开始发生呕吐3~4次。晚间9时左右突然出现大汗淋漓,昏迷不省,呼之不应,血压测不到,遂由医务所医生陪送来急诊而收入院。入院后经8个多小时输液、抗感染等抢救治疗,仍未脱险。经内科会诊诊断为席汉氏病并发危象,除加用激素以外,并要求中医会诊。病人神清,疲倦,反应迟钝,表情澹漠,血压80/60毫米汞柱。高热,皮肤灼热,体温40.3℃,怕寒而盖两张毛毡。形体消瘦,面色㿠白无华,眼眶凹陷,皮肤苍白而干燥,弹性差,手足末梢冰凉,头发稀疏,眉毛、腋毛、阴毛脱尽,外阴萎缩,舌质澹白无华,脉沉微细弱。诊为虚劳发热,此乃心脾肾之阳气衰微,阴寒之邪格阳于外。如《伤寒论》38条云:“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。”综观本例,正是四逆证。处方:红参30克,隔水炖1小时,分二次服。另急煎下方:熟附片12克,干姜6克,肉桂1.5克,炙甘草10克,党参30克,白术、茯苓各15克,熟地25克,一剂。8月28日二诊:服药后精神好转,体温逐渐降至正常,血压正常。昨日下午便能吃下一碗稀饭。嘱继服上方一剂。8月29日三诊:精神明显好转,能自己步行上厕所。食欲尚佳,微咳嗽,动则气喘,舌澹白、苔白润,脉细弱。续用温补脾肾之法。处方:附子、白术、白芍、杞子各15克,党参30克,首乌25克,桂枝、前胡各12克,地骨皮15克,三剂。以后每日服用金匮肾气丸、理中丸。同年11月16日治愈出院。出院时精神食欲尚佳,面色红润,体重增加,头发增密,眉毛已生长。按:高热,大多数属阳盛实热证,其辨证论治较易掌握。但是其中一部分属于阴盛格阳证,其辨证论治较难。汉代以后历代医家都反复告诫要注意识别真假寒热,并且总结了极其宝贵的经验。张仲景云:“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。”张景岳也指出:“寒热之真假者,真寒则脉沉而细,或弱而迟,为厥逆,为呕吐,为腹痛,为飧泄下利,为小便清频,即有发热,必欲得近衣,此浮热在外而沉寒在内也”。这些论述,与本病例的临床证候是相符合的。在治疗中考虑到病人不但阴盛阳衰,且脾肾真元之气亦衰,故不但使用四逆汤回阳救逆,且用独参汤扶元固脱,用参、术、苓、桂益脾肾之气,方中用熟地是取阴中求阳之意汤也。