明目逍遥汤治疗血虚肝郁型儿童视神经萎缩的临床研究

儿童视神经萎缩是眼科难治疾病之一。我科在继承韦文贵老中医经验基础上,通过对门诊及住院病人观察以及兄弟医院协作,对12岁以下的儿童视神经萎缩进行治疗观察研究。1960年及1964年,我科曾二次总结儿童视神经萎缩,疗效有所提高。特别是1964年设立专题门诊,列为重点课题后,1979年第三次总结113例217只眼,共分四个证型6个主方(见附件1),经过比较分析,认为肝经风热型疗效最好,但病例较少;血虚肝郁型病例较多,疗效较好;而脾虚气弱及肝肾不足型病例更少,疗效亦较差。故选用血虚肝郁型主方明目逍遥汤作为重点研究对象。从1956年6月至1983年8月共治疗血虚肝郁型儿童视神经萎缩70例,现对此进行总结如下:本组70例中,除4例记载不详外,其余66例均系各兄弟医院(包括儿童医院)介绍来本院治疗者。凡年龄在12岁以下,就诊时曾检查眼底,诊断明确,有治疗前后视力对照者,均列入总结和分析。一、临床资料性别:男37例,女33例;年龄:最小3个半月,最大岁,以1~3岁最多,计31例60只眼;双眼发病66例,单眼发病4例;病程:3个月以内76只眼,3+~6个月42只眼,6+~12个月14只眼,1年以上4只眼。住院病人4例,门诊病人66例。病因:脑膜炎后76只眼,脑炎后33只眼,两者共109只眼(80.15%),视神经炎、视乳头炎后13只眼,败血症后2只眼,原因不明12只眼。初诊视力:无光感56只眼,光感53只眼,眼前指数14只眼,U。I以下11只眼,U。4、0.5各1只眼,共计136只眼。眼底检查:治疗前检查眼底。发现视神经乳头颜色全部苍白者35只眼,全部澹白者66只眼,颞侧苍白2只眼颓侧澹白33眼。临床表现:主症为视力障碍,部份病例瞳神散大。兼有全身症状者55例(78.57%):如烦躁不安37例,兼有双侧或一侧肢体不利35例,口噤失语8例,目偏视、双耳失聪、项强各3例,手足颤抖2例,抽播1例。脉弦细或细数,3岁以下婴幼儿指纹色紫,透现风关。舌质红或较红、苔微黄薄腻或薄白。二.治疗方法明目逍遥汤方剂组成:薄荷(后下)、柴胡、当归、白芍、焦白术、花苓、炙甘草、丹皮、焦栀子、甘菊花、日服一剂。水煎二次,每次100毫升,分三次温肥。加减:兼见项强抽搐肢体强直,屈伸不利者,加全蝎、矫蚕、重的勾藤、伸筋草;足软无力加牛膝、桑寄生、伸筋草;瞳神散大加五大加五味子、全蝎、勾藤;口噤不语加白缰蚕、胆南星;后期少数肝肾不足者可加服石斛夜光丸或杞菊地黄丸。因肢体不灵而合併针灸治疗4例,用维生素辅助治疗者2例。三、治疗结果/.疗效标准:以检查视力变化为主。年令稍大能查视力者,以国际字视力表测试视力。年令小不能用视力表者。以实物测试(方法及标准附后)。基本恢复:视力达七级,或视力恢复1。0至1。5者。显效:视力增进三至四级或增进四至六行者。进步:视力增进二级或增进二至三行者。无效:视力仅增进一级或增进一行,或者治疗前后相同者。。。。。表（略）四、讨论/.通过20多年临床实践,初步说明明目逍遥汤对温热病后所引起的血虚肝郁型儿童视神经萎缩(小儿青盲)近期和远期疗效都比较好,有的病例随访20余年,疗效仍很好,说明疗效是巩固的。2本方是从逍遥散化裁而来。原来逍遥散是针对肝郁血虚证的(宋《太平惠民和剂局方》),后世加丹皮、讵子治疗肝郁血虚而火旺者(《内科摘要》)。到明《证治准绳》才提到根据肝开窍于目,首先把逍遥散用于目疾。?儿童视神经萎缩是属于小儿青盲范畴。隋《诸病源候论·小儿目盲候》中有“眼无翳障,而不见物,谓之青盲”。清末《眼科金镜》对本病的症治描述较为生动细微:“症之起,不痛不痒,不红不肿,如无症状,只是不能物。盲事日久,父母不知为盲,……宜服舒肝清热饮”。韦文贵老中医根据古人记载,结合自己多年临床经验,认为儿童视神经萎缩(小儿青肓)的病因病机是小儿温热病后,热邪伤阴,余热未尽,留阻经络。目为肝窍,玄府是联系肝与二目的门户。玄府郁闭,气血不能上输于目,轻者“视瞻昏淼”,重则“青盲”。治疗上,主张疏肝清热可使气血疏通,余热得清。开玄府之闭,恢复双目“精明”之用。因而在丹诡逍遥散的基础上,去生姜之辛散。加甘菊花疏风清热平肝明目,这样就化裁成为疏肝清热,通利玄府的明目逍遥汤。3.中医诊治疾病的特点是整体观点。即局部病变是整体疾病的局部表现。视神经萎缩虽然病在眼,但有全身的病因病机。本病多数由全身性温热病引起,热退后出现视神经萎缩,失明等局部病变表现,但其全身仍有余热未尽。肝风未息,肝肾不足等证。如烦躁不安;全身和偏侧肢体不利;足软无力;双耳失聪,口噤失语等.通过治疗眼病。在视力逐渐恢复的同时,极大多数病例全身情况均恢复正常,随访时尚有五例智力欠佳,四肢足软无力。刘河间首创“玄府学说”,他认为:“人之眼耳鼻舌身意神识能为用者,皆由升降出入之通利也,有所闭塞者,不能为用也。若目无所见。耳无所闻……筋瘘、骨痹…皆由热气怫郁、玄府闭塞”。因此,高热伤阴,气血津液亏损,热邪未尽。客于经络,以致玄府郁闭,脏腑精气不能上升于目而为“小儿青盲”主要原因之一;手足不能运用者,皆由热邪客于筋骨,玄府闭塞,气血出入升降之道路不通,筋骨失养,故肢体不能为用。本方兼顾局部及整体,以疏肝清热为主,兼顾其他,随证加减。治疗后不仅视力恢复,而且全身症状消失,恢复了全身健康。我们体会这是祖国医学玄府学说的发展,扩大了治疗范围。同时说明中医辨证论治整体观念的优越性,也充分体现了中医的特色。4通过临床研究,我们基本掌握了本病的传变规律。温热病后患儿,多数近期兼有瞳神散大,全身肢体不利等临床表现,个别病例兼有项强口嘌,低烧抽搐等症。属于肝经风热型,急宜平肝熄风,清热解毒,芳香开窍为治,常用勾藤熄风饮加减,必要时配服安官牛黄丸或紫金锭。待上症缓解或消失后,临床表现烦躁不安,肢体运动不灵,手足颤抖等主证时,病情已转化为邪热郁闭玄府之“血虚肝郁型”,此时,才适宜采用疏肝清热,通利玄府之“明目逍遥汤”,若肝风余证尚存者,在主方基础上加全蝎、礓蚕、勾藤等熄风定惊。本组有10例初诊时为肝经风热型。经服“勾藤熄风饮加减”。症消而转化为血虚肝郁型,内服明目逍遥汤,直至视力恢复及全身症状消失。清·吴鞠通《解儿难·儿科总论》指出:“脏腑薄、藩篱疏、易传变;肌肤嫩、神气怯、易感触”。把小儿发病容易、传变迅速这一病理特点做了概括的描述。因此,对温热病后儿童视神经萎缩的治疗,必须掌握这一传变规律,才能全面掌握继承与发扬韦文贵老中医的宝贵经验。例如:巴×,男,3岁,患结脑后双眼失明二月余,住本市××儿童医院,曾高烧、昏迷,初诊时,尚有项强、抽搐、低烧等全身证候,双眼视力无光感。经××眼科专家诊为部分视神经萎缩(脑膜炎后遗症)。经韦老治疗,先以肝经风热型的药物加紫金锭治疗,一周后上症悉减,临床表现为烦燥不安,右手欠灵活等症,转化为血虚肝郁型,改服明目逍遥汤,治疗一个半月,病儿双眼复明,可在地上拣2×2毫米大珠子,行动自如。5.关于本病的治疗,我们翻阅了国内外有关文献,尚未见到这方面的系统材料和临床报导,因此无法对比。目前我们已将剂型改为冲服剂,正在有关兄弟医院验证中,均取得一定疗效。关于本方的作用机制,我院基础室已进行药理和药化实验。由于我们条件和力量所限,所做工作还有不够完善之处,有待今后不断改进和提高。