眼底出血辩证治疗探讨

眼底出血是视网膜血管破裂,炎症的或病理的而引起血管出血,血液浸出于血管之外。中医所称血不循环·脉行于外,影响视觉功能,甚至可导致失明。血管破裂包括哪些疾病:常见者·有视网膜动脉硬化·(高血压动脉硬化眼底出血),静脉栓塞、静脉周围炎、糖尿病性网膜炎·肾性高血压眼底出血>脑血管溢外包括:脑出血。脑血管栓塞这些危险疾病,危险就是生命危险,它属内科疾病(脑神经内科),此外还有眼底出血,严重的患者,因为出血不止太重,而有反复出血可导致玻璃体积血,甚至引起出血性青光眼而导致血贯瞳仁者。还有外伤性眼底出血,如碰伤拳击伤者而引起的眼底视网膜血管碰裂。此外还有血液疾病,如再生障碍性贫血,白血病等严重的贫血,因红细胞减少,血色素降低,血小板减少等亦会引起眼底出血,全身出现严重的贫血状态,血色素只剩下几克,这些疾病是由于血红细胞减少严重。凝血旦白酶亢减少,血液呈稀薄状态,血管壁脆弱,而导致出血。中医对出血的认识:眼底出血属于血证之一,多因七情内动,情志不舒,情志过急则气病,气为血之帅,气行则血行,气滞则血滞,怒气上逆,郁抑则气滞,这些都能引起出血因素,其中亦有气虚不足者,气虚则推动乏力,同样可影响血的运行,临床上见到有高血压疾病,一旦血压降至正或血压低也会发生眼底出血的疾病,因为缺乏所致,当然大怒伤肝肝阳上亢者也会引起眼底出血·《内经》阳气者大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥,这就因怒气冲天,致使血压升高,而导致脑溢外的疾病,这时眼底也会出现血症状,它是很严重的可危及生命。气火与眼底出血的关系,气有余便是火,火为致病因子是导致出血的原因之一。《景岳全书》指出:血者阴情,不宜动也,而动则为病,动者多由于火·火盛则血妄行……故七情所动火者。……有以劳倦色欲而动。火者,故外邪不解而郁于经,或纵食不节而动火于胃……或阴盛格阳则火不归源而泛滥于上,是皆动血之固也,故妄行于上则见于七窍……”眼为七窍之一,火冲于目可使目盲。这是对眼底出血的描述,甚为详尽。对于眼底出血的治疗,首先必须查明原因,我主张按西医检查确定病名,每种疾病都有它的发病原因,找出病因之后,再用中医的辩证论治,二者相结合的方法就是互相浸透取长补短,也就是中西医结合的步伐。目前西医对眼底出血临床治疗尚没有良好的办法,一般采用抗凝剂和通脉疗法以及纤溶制剂疗法,如链激酶、尿激酶等药物但在临床上亦是疗效不太好的,并有幅作用,例有一静脉周围炎患者,引起玻璃体积血者,应用尿激酶后,又引起大出血而导致出血性青光眼者,总之疗效不理想。目前采用中医活血化瘀方法治疗很多疾病。眼科方面也引进此种侍统的活血化瘀法治疗眼病。有一定的疗效。该法对于眼底出血的治疗也比较好,但用之不当也会产生副作用的,有些医生不会辩证,凡是眼底出血的病人均采用活血化瘀药物,其理论“通者不痛,痛者不通”眼/出血,血管拯塞采用活血化瘀药物给以通之,血管通了血就止了,其不然,患者正在出血时或眼底出血较新鲜的病人,服了你的活血化瘀药物,反而会引起眼底大出血,甚至会造成出血性青光眼导致失明,给病人造成终身痛苦,难以挽救的局面。我们临床遇到此类患者不在少数,现仅将较为严重的病例介绍如下,以资借鉴,提高警惕。例1:张某某·男性·年龄57岁,职业干部。初诊:80年5月来我院诊治,血压200/120mmHg,视力:OD:0.3.OS:1·0。眼底检查:右眼眼底:孔头周围及视网膜血管呈:弥漫性焰状出血。左眼眼底:孔头色泽正常,A。V比例1:2,A反光增强,A、V有交叉压迫现象,黄斑反射清楚。印象:右眼:脉硬化眼底出血左眼:高血压动脉硬化眼底Ⅱ期脉象:脉弦而有力,舌苔黄腻,中医诊断肝阳上亢,治则平肝潜阳为法,凉血止血明目理之:龙胆草15g勾藤20g天麻10g石决明20g夏枯草15g侧柏叶15g鲜鹤草15g旱莲草15g汉三七1·5g(冲)川牛夕15g杭菊花10g石斛15g广皮10g鲜茅根30g西草15g粉草10g透服10剂,病情大有好转,血压降压正常,眼底出血大部分吸收,视力增进0·5。经过一个月的治疗,疗效是好的,病情稳定,基本痊愈。后来患者三个月后,又因肝火旺盛,病情复发,先去附近医院诊治,某医院给以活血化瘀疗法,患者病情加重,后来又来我院治疗。病人仅眼前手动,眼底透入不清,形成玻璃体积血而导致出血性青化眼,因而失去治疗机会,右眼终于失明。例2.金某·女50岁·干部初诊:80年5月来我院门诊。患者主诉·患有糖尿病7年,右因治疗无效,转为青光眼,左眼患有眼底出血。查体:面色滋润,体质健壮,肝脾不大,心肺正常,血压210/120mHg 。化验检查:尿糖H血糖250mg·胆固醇380/m3。眼部检查:视力:右眼黑,左眼0·3,右眼睫状充血,角膜肿H,瞳孔中等散大而不圆,虹膜瞳孔区周围小虹膜轮有新生血管,前房溷油,眼底透入不清。左眼无充血,瞳孔对光反射存在。眼底。网膜有血管瘤数个,网膜血管呈局限性片状出血斑,颗侧尤甚,静怒张,弯曲迂迴,A:V比例1:2,A。V有交叉压迫现象,A反光增强,黄斑反射稳约可见,颞侧白色渗出物。印象:右眼出血性青光眼左糖尿病性网膜炎高血压性眼底病变中医诊断:肝阳上亢(暴盲),黄风内障,消渴证,青盲。脉弦而有力,舌苔黄腻。立法:平肝潜阳,凉血止血,生津止渴,佐以明目为法。方剂:(验方)勾藤10g石决明20g柴胡10g大生地20g元参10g夏枯草10g侧叶10g仙鹤草10g旱莲草10g汉三七1.5g(冲)牛夕10g麦冬10g天冬10g石斛15g子10g杭菊花10g广皮10g佛手10g香椽10g以上方剂连服10剂,病情大有好转,视力增进0·5,患者长期服用该方随症加减,病情稳定,恢复工作一年余。患者81年去某地疗养,病情复发,某医院给予通脉液,并给予活血化瘀法药物,视力逐渐下降,眼胀,眼痛,看不清物体,又来我院。左眼检查:已无光感·睫状充血·瞳孔粘连·角膜水肿,左眼压达58mmHg。印象:出血性青光眼服用中药减轻症状,视力无法解决,患者终于双目失明。例三、阎某某、男性。年47岁,职业干部,80年来我院治疗。视力右眼黑,左眼0,4,主诉本人患有糖尿病,高血压,右眼因眼底出血而失明,左眼有眼底出血求治。眼部检查:右眼睫状充血,角膜水肿+虹膜瞳孔缘有新生血管眼底窥不进去,眼压58mmHg,左眼网膜污秽,静脉怒张,弯曲迂迴,网膜血管有出血斑,呈火焰状,孔头界境不清,血管旁有白鞘。化验检查:血象:红细胞3200万,血色素8克,白细胞35000/mm3,颗粒白细胞增多占55%,中性白细胞占80%,淋巴细胞占15%。印象:白血病性网膜炎继发性青光眼绝对期OD舌苔白腻。脉洪大而数处方:银花15g连翘10g蒲公英30g地丁15g黄芩10g石斛15g决明子10g杭菊花10g夏枯15g侧柏叶10g仙鹤草15g汉三七1.5g(冲)旱邀草15g牛夕15g焦三仙20g广皮10g此方连用20剂眼底大有改变,视力提高到0·7,白细胞下降至正常8000/立方毫米,红细胞4500万血色素12g,住院三个月出院基本痊愈,经过一年左眼发病,在某医院治疗曾用通脉液与活血化瘀治疗,医治无效,来我院双眼已经完全失明,本院无能为力,不能医治,50岁的年龄终于成了常夜之人。例四、陈某某·男性,职业干部,年60岁,82年来我院门诊治疗。视力右眼0·3,左眼1·0。眼部检查:右眼孔头色泽基本正常,动脉反光增强,静脉怒张,弯曲,迂迴·A。V比例1:2,网膜血管呈火状出血,一部分动脉脉呈铜丝状,右眼除出血外与左眼同。印象:高血压动脉硬化性眼底出血右眼脉弦而有力·舌苔白腻·血压200/120mmHg。立法:平肝潜阳,凉血止血理之。方剂:天麻钩藤饮加减:钩藤20g天麻15g石决明20g龙胆草10g石斛15g杭菊10g 夏枯草10g侧柏叶10g仙鹤草10g大小蓟30g三七1.5g(冲)旱莲草10g川牛夕15g石斛15g杭菊花10g服药10付,血压降至140/90mmHg,眼底出血有较明显的改变,视力增进0.7,门诊治疗一个月,一直很好,患者退休干部,回老家探亲在当地诊治,当地某医阵用活血化瘀法治疗视力下降,看不见东西,回津治疗,三次来我院门诊治疗,患者自述回家发病在当地治疗用活血化瘀法治疗不效而反加重,现右眼看不清了。检查:右眼瞳孔散大,眼底透入不清,眼压高58mmHg,视力仅有光感。印象:玻璃体积血右眼出血性青光眼右眼已无有治疗价值,终于完全失明。鉴于以上几个病例,因为全是因不合理的使用活血化瘀药所引起的不良后果,我们应引教训,特提出辩证施治,治疗眼底出血探讨,可为参考,现将中医对眼底出血辩证分型如下:一、肝经郁垫型:本证因眼底出血视力突然下降有的患者视力仅眼前指数不见人物,本病多发于男女青壮年并有结核史或腺病体质,淋巴腺结核或淋巴腺肿大者以及过敏性体质者有之,伴有全身症状口苦、咽干、尿黄、便燥、头晕。面色两颊潮红·肤细而滋洞·脉象洪数大面花·舌苔白腻或黄腻,血压140/80mmHg,有的血沉降加速。眼底所见,孔头色泽呈粉红色,静脉怒张弯曲迂迴,脉有大量出血呈火焰状或大小不等的出血斑及不规则的出血,视网膜有水胖及杀出物,近于赤道部的血管静脉伴有白,出血较严重者眼底仅有红光反射不能窥视。治则:因此类患者多见于静脉周围炎疾病,以辨病和辩证相结合的法则给以清热凉血止血明目理之。验方:大小蓟30g带公英38g旱莲草10g蒲黄15g夏枯草15g侧柏叶10g仙鹤草10g汉三七1·5g(冲)川牛夕10g有热者加银翘各15g:体虚加阿胶20g化入药:胃纳减少者加香橡10g佛手10g便燥加大黄;胃经有垫加生石膏30g知母10g。二、肝阳上亢型:本证患者面红目赤、头晕、耳鸣、气粗、口臭、尿赤便燥。口苦、咽干。脉象:脉觉而有力,舌苔黄腻眼底所见:孔头色泽正常或孔头表面有新生血管动脉反光增强,静脉怒张,弯曲通理如蛇走行,有动静交叉压迫现象,血管有出血液·出血严重者呈火焰状出血·动脉有时呈铜丝状此属动脉硬化性眼底出血·此类出血动脉硬化管经狭窄,因血管内胆固醇增多所致·血管增厚管经狭窄,动脉血液排于静脉血管所致,使静脉怒张充盈·血管扩张,血液充满静脉管径,静脉回流血不得回流。这时血管扩张充盈,严重的可把血管胀裂,因出血呈火焰状出血勐裂之故。这时必须采用苦寒之剂·降压、潜阳、明目、凉血止血之药物·方剂天麻钩饮或用角地黄汤之类。验方:天麻10g钩藤10g龙胆草10g石决明20g龙骨10g牡10g夏枯草10g汉三七1·5g(冲)侧柏叶15g仙鹤草15g川牛夕15g杭菊花10g决明子10g石斛15g有热加黄10g大黄10g胃热加生石膏30g。三、气滞血凝型,本证多见于出血吸收阶段,因情志不舒,七情内伤,喜怒忧思悲恐惊太过的患者,伴有全身症状,胃纳减少不思饮食,胸闷多气,郁闷不舒,睡眠不佳,心烦喜呕等症状。眼底检查:玻璃体呈红色或棕黄色,静脉怒张,遇曲紫暗,视网膜有涂出黄白小点及暗紫色出血斑,在吸收中视网膜遗留陈旧血迹与白色斑点病灶及色素沉着新生血管等机化物。脉象滑而涩,方剂选用活血化疼汤加减。川芎10g归尾10g生地20g赤芍10g丹参10g泽兰10g郁金10g桃仁10g红花Gg夏枯草15g旱莲草15g汉三七!·5g(冲)或云南白药0·3g3次/日。四。肝肾不足型,本证有时头昏眼胀,不适腰膝酸软,全身乏力,头继耳鸣,睡眠不佳,滑精梦遗,胃纳减少,口苦咽干,有时便燥。眼底检查:视网膜血管出血较安静出血已吸收阶段仅留少许出血斑迹或有机化条索色素斑点·脉象细弱而缓,舌苔澹红或澹白。治则:以滋补肝肾为法,方用六味地黄丸(汤)加减,或石斛夜光丸,十全大补丸,杞菊地黄丸等服用,也可以佐以云南白药,一日三次,每次0·5g,以巩固疗效。验方:党参15g黄芪15g云苓15g当归10g赤芍10g托果10g丝子10g旱莲草10g汉三七1·5g(冲)川牛夕10g黄柏10g知母10g车前子10g木香10g陈皮10g粉草10g水前服此方可连服数剂有效。讨论:关于眼底疾病的眼底出血举出以上数种不同类型,这:种疾病均为常见的眼底出血疾患,这些出血疾病属于中医的血证范畴,其出血原因,有大怒伤肝,血逆上行,而血菀于上,使人薄厥,七情内郁,闷气逆上,血液妄行,血不循经,脉行于外,或气血不合,所谓气有余便是火,火盛则血凝而导致眼底出血。关于治疗,唐容川《血证论》中指出·吐血治疗四法,以止血为第一法,血止之后,离经而未尽者是为瘀血,故以消瘀之法为二,消痰之后,又恐再动血,故以宁血为第三法,去血既久多,阴无有不虚者,故又以补虚收功为四法。他认为以上四法“乃通血证大纲”,作者临床体会以上四法用于胃出血可能有,对于眼底出血,可参胖运用,但不可拘泥,应灵掌握。眼底出血疾病,旱期应以上血凉血之法佐以促其吸收之药物及明目之药物,不可过早的采用活血化瘀法,因为出血方才止着,必须给以巩固,如过早的采用化瘀之法,事必导致再度出血机会,引起不良后果,以上举的几例,就是过早的使用活血化瘀之法,引起患者再度出血,造成不良后果。因为眼底血管是全身的血管末端,一旦发生出血是很难医治的,末端的血管是很微细的,他很脆弱,一旦发生出血者用止血,凉血为宜,因它的脆弱性在出血中或刚刚止着血,采用活血法医治,事实证明,不能出血稍止,就去活动它,经验证明,必须稳定,因出血的血管坏了,不易再恢复,要等它吸收完毕,可能产生新生血管,以代偿他的作用,只要是出血的位置无损坏黄斑区预后是好的,可能保留有用的视力,如果反复用活血化瘀法,促使它再度出血,一旦损害了黄斑区域视力是难以挽救的,所以对眼底出血的病人要慎重,不能血止着就去活血化瘀,因此提出防止再度出血,不要过早的使用活血化瘀法,致于出血已经吸收。就不要再去活血,如果遗留陈旧残血或玻璃体积血是陈旧的血迹,可以考虑用活血化瘀法,但也要配些止血药为好。这样可以促其药血吸收,又就要防止再度出血的可能。以上采用辩证治疗眼底出血方作四个不同类型,临床灵活掌握,不可拘泥一法,按着不同类型的疾病所出现证候给以辩证论治,这些方法对各类型眼底出血是可以通用的,也就是异病同治的法则,但运用之前必须察明原因,病的因果病名与病证互为相照,按原因疗法又按辩证论治两者相关,灵活运用,防止偏见,只求一方一法,仅此对眼底出血辩证治疗及对活血化瘀法的过早使用提出不同看法·请同志们指正。