辨证分型治疗眼底出血43例的疗效观察

眼底出血,在眼科临床中比较多见。属于祖国医学的“视瞻昏淼”。“视瞻有色”,“云雾移晴”,“暴盲”等范畴。笔者自1970年10月——1984年5月,以辨证分型治疗眼底出血43例(47只眼)。疗效尚可,现介绍如下:一、一般资料43例中,男31例,女12例;13~20岁4例,21~30岁22例,31~40岁10例,41~50岁4例,51~60岁1例,65岁2例。发病时间最短者15天,最长者半年。所有病例均为西药治疗无效而转本院留医者。二、辨证分型及治疗(一)肝郁血热型:证见视力障碍,伴眼胀,口苦胁胀.舌红苔薄,弦细数等证。治宜疏肝解郁,清热凉血,以丹桅逍遥汤为基本方。病例:张某,女,31岁,工人右眼视力障碍月余。就诊时右眼视力昏蒙,伴胁胀口干,月经不调。查:视力右眼0、2,左眼1、5。右眼玻璃体溷浊,视网膜静脉怒张曲,颞上技静脉伴有白鞘,周边部视网膜有火焰状及片状出血。舌红薄黄,脉弦细数。诊断为右眼云雾移睛(视网膜静脉周围炎)。乃肝郁结,郁久化热,迫血妄行所致。治宜疏肝清热,止血活血。方用丹逍遥汤加减:当归6克,白芍9克,淮山9克,柴胡6克,丹皮9克,子6克,茯苓10克,牛膝6克,藕节30克,红花6克,甘草6克。日1剂,水煎服。服上方10剂,视力Q.5,玻璃体溷浊减轻,眼底血部分吸收。上方去丹皮,桅子,加郁金、夏枯草。连服47剂,右视力达1、2,视网膜出血完全吸收,玻璃体轻微溷浊。继服杞菊地黄丸巩固疗效。经追访至今未复发。(二)阴虚火旺型:证见视力障碍,伴咽干口燥,腰膝疫软,手足心热,舌红少苔,脉细数等证。治宜滋阴清热,止血活血。以地黄合剂(干地黄15克,当归6克,白芍10克,茯苓10克,旱莲草15克,阿胶10克,(焊入),女贞子15克)为基本方。病例:钟某,男,25岁,工人左眼失明半年右眼失明二个月。就诊时双眼微胀,心烦腰,夜间口干。检查:双眼视力光感/光定位准确,玻璃体高度溷浊,眼底窥视不清,舌红少苔,脉细数。诊断为双眼暴畜(视网膜静脉周围炎并玻璃体积血)。乃肝肾阴虚,虚火上炎,迫血妄行,上溢清窥而成,治宜养肝清热,活血祛瘀。方用地黄合剂加减:干地黄15克,当归6克,白芍12克,知母10克、牛夕9克,伏苓10克,阿胶9克(焊服),藕节30克,郁金6克,淮山10克,鳖甲15克(先煎),田七粉3克(冲服)。每日一剂,水煎服。经上方治疗5个月,右眼视力Q.05,治疗8个月,右眼视力Q、3,玻璃体溷浊减轻,视网膜静脉扩张迂曲,侧有较广泛的暗红色片状出血,其间夹杂白色渗出斑,视乳头鼻侧有条索状白色机化物。药中病机,守上方去伏苓,知母、阿胶、加夏枯草,桃仁、昆布、太子参。共服药445剂,右眼视力恢复到1、0,最后改用明目地黄丸合人参固本丸巩固疗效。出院后右眼宿疾虽于1974年至1977年复发了3次,但均用上法治愈。经随访至今未复发。(三)气虚不摄型:证见视力障碍,伴纳少身倦,舌澹红,苔薄白,脉细弱等证。治宜补益气血,止血活血。以归脾汤为基本方。病例:何某,男。20岁,农民左眼视力障碍半月。入院时视力右1、5,右眼0、02。左眼玻璃体溷油,眼底看不清。身倦乏力,舌澹红,苔薄白,脉细弱。诊断为左眼暴(视网膜静脉周围炎并玻璃体积血)。证晨脾虚气弱,统摄无权,血不循经,溢于络外而成。治宜益气养血,止血活血。方用归脾汤加减:参9克,炙黄芪12克,白术6克,当归9克,茯苓9克,藕节30克,血余炭6克,红花3克,仙鹤草15克,田七粉3克(冲服)。每日1剂,水煎,连服10日,左眼视力提高至0、3,玻璃体溷浊明显吸散,视乳头侧及下方视网膜有火焰状及片状出血,静脉扩张迂曲,黄中心反光未见。上方去血余炭、加川,再进34剂,玻璃体轻微溷触,网膜出血吸收。黄斑中心光仅射良好,左眼视力恢复至1.5,用补中益气丸巩固疗效。经随访至今未复发。(四肝阳上充型:证见视力障碍。伴头晕眼胀,耳鸣面热,舌红,脉弦有力等证。治宜镇肝熄风,止血活血。以镇肝熄风汤为基本方。病例于于某,男,干部左眼视力障碍月余。就诊时左眼视物不清,头昏眼胀。头面时有烘热感。检查:视力右0、3、左O、1。右眼为近视眼底。双眼视网膜动脉.硬化。左眼视乳头正常,视乳侧至黄斑区有一片状出血斑,黄斑中心凹光反射消失。血压180/110毫米汞柱。舌红,苔薄黄,脉弦有力。诊断为左眼视瞻昏淼(视网膜侧静脉栓塞)。证属阳虚阳充,肝风内动,气血并走于上,血溢络外所致。治宜镇肝熄风,止血活血。方用镇开熄风汤加减:白芍12克,天冬10克,玄参10克,龟板15克,生牡蛎15克(先煎),牛膝15克,钩藤15克(后下),地龙6克,黄芩炭10克、夏枯草10克,丹参15克,山查10克,槐花15克,每日一剂,水煎服。上方服19剂,左眼视力提高至0、3,视网膜出血部分吸收。上方去黄芩炭、槐花、加郁金、红花、赤芍,继服70剂,左眼视力1、0,网膜出血吸收,黄斑中心凹反光良好。继服石斛夜光丸巩固疗效。患者于1984年1月病逝前,宿疾从未复发。(五)无证可辨型:除视力障碍外,全身无明显症状,舌脉亦正常。笔者根据“凡血之妄行未有不因热之所发”。(《济生方》)得“既是离经之血,虽清血鲜血亦是于血”。(《血证论》)的说法,进行辨证施治。早期(血色鲜红)以清热止血为主,治血祛瘀为辅,以宁血汤(空地10克,白芍10克,白芨12克,白蓟10克,仙鹤草15克,旱莲草15克,白茅根15克,侧柏叶10克,桅子炭10克,阿胶10克(焊服),为基本方。中期(出血停止,血色暗红),以活血祛瘀为主,行气、止血为辅.以血府逐瘀汤为基本方。后期(出血基本吸收)补肾明目、调和气血以善出后,方用明目地黄丸或人参固本丸加减。病例:邓某,男,23岁,工人左眼视力障碍月余。就诊时除左眼视野中心暗影,视物模煳外,全身无不适感,舌脉亦正常。检查:视力右1、5,左0、1左眼屈光间质透明,眼底见黄斑区有一椭园形略1/4乳头直径大之紫红色出血斑,中心凹反光消失。诊断为左眼视瞻昏淼(左眼黄斑部出血)。治宜活血祛瘀,行气止血。方用血府逐淤汤加减:生地10克,当归9克,赤芍9克,白及15克,丹参9克,枳壳6克,牛膝9克,桃仁6克,田七粉3克(冲服)。每日一剂,水煎、服上方5剂,右眼视力0.4.出血部分吸收。黄斑中心光反射略见。守上方服至26剂,右眼视力1。5出血完全吸收,黄斑中心凹光反射良好。继服明目地黄丸巩固疗效。随访至今未复发。三、疗效观察(一)疗效标准:痊愈:出血完全吸收,视力恢复到1、0以上者。显效:出血完全或大部分吸收,视力增加之行以上或由光感增至0、3者。进步:视力增加,但未达显效标准者。无效:治救前后无变化。□治疗结果:本组43例(47只眼一一其中四例为双眼)中,视网膜静脉周围炎29例(33只眼),痊愈18只眼,显效3只眼。进步6只眼,无效6只眼;视网膜静脉栓塞6例,(6只眼),痊愈1只眼,显效3只眼,进步2只眼;视网膜黄斑区出血4例(4只眼)。均痊愈;外伤性玻璃体积血4例(4只眼),痊愈1只眼,显效2只眼,进步1只眼。总有效率为87%。四、体会(一)止血尚需活血。止血虽是治疗眼底出血的第一要法,但血出即离经,“既是离经之血,虽清血,鲜血亦是于血。”(《血证论》)“恶血不去,新血难安”所以在使用止血药时,虽在出血早期也应适当加入活血之药。即使是血热妄行的早期出血,除不宜过用寒凉及炭类药以免造成留于之弊外,亦须酌情加入活血之品。至于在病情稳定,于血不化时,则应以活血去于为主,促使去于生新,引血归经。如视网膜有硬性渗出或机化物时,可选加一、二味软坚散结药,如夏枯草、昆布、牡蛎、山查、弊甲、半夏等。但去于太过又可促使再出血、因此对眼底出血的治疗、即要止血,又要活血,不同阶段,各有侧重。(□)治血勿忌调气。气血互相依存,互相影响,唐容川说:“气为血之帅,血随之则还行,血为气之守,气得之则静监。气结则血凝,气虚则血脱,气迫则血走。”故善治血者必调其气。特别在眼底出血后期或久病用“血药”无效时,更应加入“气药”。以“疏其气血,令其条达,而致和平”。(《素问·至真大要论》)。(曰)固本可防复发。《内经》说:“肝,开窥于目”。《审视瑶函》说:“真精者,乃先后二天无气所化之精计,先起于肾,次施于胆,而后及乎瞳神也。凡此数者,一有所损,目病生矣”。说明眼与肝脾肾三脏关系非常密切。所以眼底出血恢复期,须滋补肝肾,调理脾胃以固其本。这对防止宿疾复发有一定临床意义