变性眼病辨病论治体会

变性眼病,临床颇为常见,比较顽固难治。近十多年来我们从辨别病理变化入手,与中医论治紧密结合起来,用于本病的治疗,收到了较好的疗效。现将临证体会简介于下:一、变性眼病三个显着特点——杂、广、慢变性又叫退行性变。变性眼病是指眼部的细胞和组织发生功能障碍和相应的病理变化。它具有杂、广、慢的临床特点。杂是指病因。任何原因引起眼部的营养障碍和代谢紊乱都可以发生,许多其他眼病多可继发这种病变。广是指病位。眼的各个部位都可发生,而以晶状体与视网膜的病变为主。慢指发展过程和收效时间,发展过程多呈渐进,收效时间相对缓慢,临证时应守方多服,渐蓄其力,坚持不懈,缓以图功。二、变性眼病三种主要病理变化——萎缩、肿胀、溷浊变性眼病的病理变化,从临床观察所见,大体上可归纳为萎缩、肿胀、溷浊三类。1萎缩眼的部分组织或整个体积变小,称为萎缩。主要是组织变小或细胞数量减少或两者兼而有之。眼睑、虹膜、睫状体、视网膜、视神经以及整个眼球均可发生。中医治疗的原则,除辨别证型外,需结合病因论治,病因解除了,萎缩就会控制,再酌情调补,尽可能发挥组织的代偿功能,以促其视力的好转或恢复。以视神经萎缩为例,有原发与继发之分,前者往往病因不明。中医称青盲证。我们常用先调理后滋补的方法治疗。从中医病因学的观点来看,这类病人常与脏腑经络失调有关。通过调理,部分病人的视功能很快得到恢复,加味逍遥散常成为首选的方剂。当服调理药视力不能再增进时,酌情滋补是非常必要的。或补气血,或益肝肾,八珍汤,二地十子丸(笔者验方:生地、熟地、枸杞、桑椹、草决、兔丝、蒺藜、伏盆、楮实、茺蔚、五味子、前仁)均可选用。只要视神经没有完全萎缩,视功能恢复的可能性还是比较大的,但视功能的恢复常与视乳头的色泽不相称,如患者刘×,男,24岁,在施工过程中,被埋入塌方内,经住院抢救,得已脱险,但视力锐减,就诊时视力仅存眼前1尺/指数,眼底检查发现视乳头色泽明显减澹,诊断为外伤性视神经萎缩(双),选用大补参芪丸(《眼科纂要》:即八珍汤加黄芪、枸杞、菖蒲、石戽)加减治疗两月余,视乳头色泽始终未见改变,但视力竟恢复到1.0(双)。在一些临床报导中,有用泻肝,解毒或破淤的药收效者,主要是针对病因治疗。对具体病人,进行具体分析,把辨别证型与辨别病因结合起来,一旦主观认识符合客观病情,就能收到预期的效果。2、肿胀眼的部分组织或整个体积扩大称为肿胀。其病理形式主要为细胞水肿,组织增生或积液以及眼球壁向前后伸张,或互为因果,兼而有之,按病理可分为积液性,伸张性,增殖性等类型,现将几种常见者的治疗分述于下:(1)视神经乳头水肿:中医称目系蓄水或颅内实火证,主要是指非炎性被动性水肿,任何原因引起的颅内压增高都可发生,在针对消除病因的前提下,急需利水通便,泻脑降压的药物以治标,曾迁数例非肿瘤性颅内压增高的患者,经用泻脑汤(《审视瑶函》:防风、前仁、木通、茺蔚、茯苓、桔梗、黄芩、熟大黄、玄明粉)加减治疗一段时间视乳头水肿及其他临床症状均彻底消失。(2)中央性血管痉挛性视网膜病变;中医称视瞻昏淼或视瞻有色证,多由黄斑部小动脉痉挛引起渗出和水肿,小动脉痉挛属营血不和的范围,可选用和营缓痉,渗湿利水相结合的芍甘五苓散(笔者验方:即芍药甘草汤合五苓散)或归芍五子饮(笔者验方:即《金匮》当归芍药散合五子丸)加减治疗,待水肿消除,再用补养的药物以收全功。黄斑部又是囊样变性的好发部位,囊样变性多呈蜂窝状隆起,一旦破裂,即形成裂洞,裂洞周围可发生水肿或局限性的低变度视网膜脱离,临床常用济阴地黄丸(《审视瑶函》:五味子、当归、山茱萸、菊花、肉苁蓉、淮山、巴戟天、枸杞、熟地、麦冬)加白芨、黄芪、前仁、炒刺猬皮等治疗,对病灶的吸收,视力的恢复颇为有益。(3)高度近视眼:中医称能近怯远证,由于眼球向后伸张,可引起一系列的退行性变。特别是黄斑部的变性,萎缩和出血,中心视力多遭到严重破坏。合理的治疗,对挽救中心视力有很大的临床意义,我们常用定志磁石丸(笔者验方:党参、远志、石菖、茯神、石决、菊花、磁石、肉苁蓉、兔丝。此方由定志丸与补肾磁石丸合并而成)为基础,酌加枸杞、桑椹、荛蔚、蒺藜等滋养明目之品。若黄斑出血,则应减去远志、石菖、加入白茅根、乌贼骨,旱莲草等止血的药物,常可收到良好效果。(4)开角性青光眼:又名单纯性青光眼,中医称青风内障。多为双眼,发病率随年龄的增长而增高。眼压升高不像闭角性那样由周边虹膜堵塞房角所致,而是滤帘等组织变性或硬化,给房水的排泄增加阻力而成。根据内外障学说的定位定性,属半表半里,我们常用小柴胡汤合羚羊角饮子(《龙木论》:羚羊角、防风、知母、人参、茯苓、黑参、桔梗、细辛、黄芩、东前子)加减治疗,在一般情况下常去羚羊角加石决明。收敛的五味子、醋炒香附,活血的归尾、红花,软坚散结的牡蛎、夏枯草可酌情加入,对控制眼压,消除眼胀,有明显效果,但茺蔚,草决、青箱具有一定的扩瞳作用,宜慎用。(5)翼状胬肉:本病为结膜变性,中医称胬肉攀睛,常有进展趋势。凡胬肉头部呈灰白色胶样降起,颈体部血管高度充血,组织肥厚者为进展的标志,对尚未进展至瞳孔的病例,临床常用凉血清热,祛风退膜的方药治疗,往往能收充血消失,进展停止,舒肉萎缩变薄的效果。常用的方剂有归芍红花散(《审视瑶函》:当归、大黄、榄仁、黄芩、红花,赤芍、甘草、白芷、防风、生地、连翘)和栀子胜奇散(《原机启微》:蝉蜕、草决、川芎、荆芥、蒺藜、谷精草、菊花、防风、羌话、蒙花、甘草、蔓荆、木贼、栀子、黄芩)。前者偏于凉血清热,用于怒肉高度充血;后者偏于祛风退膜,用于充血较轻,主要促使胬肉萎缩变薄。3、溷浊眼的屈光间质或其他透明组织失去透明性皆称溷浊,其病理变化,主要为炎后结瘢,硬化脱水,体原性异物等,或数者兼而有之,按成因可分为原发性与继发性两大类,常见的几种溷浊治疗是:(1)结膜溷浊,指结膜表面脱水和失去光泽而言,中医称疳积上目或神水将枯证,按性质可分为上皮性,实质性和干燥性角结膜炎等类型,上皮性为维生素A缺乏所致,主要表现为夜盲,球结膜表面干燥,无弹性,起皱折,在睑裂部位可见三角形白色蜡样干燥斑,最终导致角膜软化症。本病属“疳眼”范围,我们在《银海指南,五疳兼目病论》“补脾健运,则清浊自分,中土有权,则生机日盛”的启发下,以五味异功散为基础,随证加味,效果颇好。黄芪、大枣、麦冬、五味、枸杞、兔丝、黄连、抚黄,麦芽、内金、使君、雷丸、石决、蛤粉、蒙花、谷精及西药鱼肝油,均可酌情加用。实质性与干燥性角结膜炎,分别为结膜组织瘢痕,脸裂闭合不全,结膜陷于角化或胶原组织的原发性障碍引起腺组织及粘膜方面的继发性病变。我们常用十珍汤(《审视瑶函》:生地、当归、白芍、地骨皮、知母、丹皮、天冬、麦冬、人参、甘草稍)或固本丸(《审视瑶函》:二地、二冬、兔丝、枸杞、当归、五味子、牛夕、茯神、远志、地骨皮)加减治疗,以滋阴养血,固本培元。(2)角膜溷浊:中医称星翳或翳障,以继发性为主,常是角膜溃疡或外伤所造成的后果,其中轻者为云翳,重者为白斑,介于两者之间的为斑翳。原发性溷浊具有独立的发生发展过程,如角膜老年环是角膜周边基质发生类脂性浸润和老年性变化,其本质与动脉粥样硬化相类似。本病属“目翳”范围,其治法基本上可用浸、脱、消、补、收、发六字以概之。具体说来,用生地、玄参、麦冬、花粉等滋阴药以浸之,用虫衣、蛇衣等蜕化物以脱之,用归芍桃红等养血活血药以消之,用枸杞、蒺藜、藜仁等明目药以补之,如发生角膜穿孔,虹膜突出或早期角膜葡萄肿,宜加用五味子、石蟹、醋炒香附等收敛药以收之,若久治不能收效,可试用羌活、防风、荆芥等辛散药以发之,且病位在风轮,风轮属肝,因此清肝,平肝、疏肝、补肝的药物亦为临床所常用。在炎后溷浊的早期,我们常用滋阴退翳汤(笔者验方:生地、玄参、麦冬、花粉、蒺藜、虫衣、木贼、蒙花、草决、蕤仁、谷精草)治疗,因炎后伤阴,苦寒辛燥的药物亦伤阴,阴虚对风热之邪具有易感性,所以用滋阴退翳药,对消除溷浊防止复发都有重要意义。(3)晶状体溷浊:中医分别称为园翳内障,惊震内障,胎患内障等,以原发性为主,统称为白内障。晶状体是一个具有弹性,质地透明,无血管神经,形若双面凸透镜的屈光体,通过其囊膜的弥漫与渗透,以吸收房水的营养物质和排出代谢产物,房水成分或晶体囊膜渗透性以及任何影响晶状体新陈代谢的因素,都可导致晶状体变性溷浊。晶状体的含水量约为65%。随着年龄的增长而减少,晶状体核心部分硬化的过程,就是一个失水变硬的过程。故其治法,常以养阴为主,配用退障明目的药,现广泛运用于治疗早期老年性白内障的养阴消障汤(笔者验方),就是在这样的思想指导下创制出来的。该方以增液汤为基础,加入潜阳益肾的补肾磁石丸(《审视瑶函》:石决明、甘菊花、磁石、肉苁蓉、兔丝子、雄雀)。枸杞、蒺藜、桑椹、茺蔚补肝明目之品可酌情加入,据临床观察,对早期白内障,确能起控制发展,增进视力的作用。(4)玻璃体溷浊:中医称云雾移睛证。玻璃体是一种无细胞,无血管,无淋巴管,无神经组织,始终透明的胶状体,其中液体占99%,液体的性质与脑积液相似。周围组织的炎性渗出和出血,是玻璃体继发性溷浊的主要成分和病因,其治法主要有三,一是渗湿利水,使溷浊随着水液的排泄而排泄,常用治炎性渗出溷浊,代表方剂有猪苓散(《审视瑶函》:猪苓、木通、扁蓄、苍术、狗嵴、大黄、滑石、栀仁、前仁);二是活血化澹,使溷浊随着病理产物的溶解而消散,常用治出血性溷浊的后期,代表方剂有破血红花散(《眼科阐微》:川芎、红花、当归、赤芍、苏木、没药、山栀、连翘、黄芩、只壳、白芷、薄荷、犀角);三是滋补肝肾,使视力随着肝肾功能的活跃而恢复。常用治原发变性溷浊,代表方剂有五子左归饮(笔者验方:即将朱丹溪的五子丸与张景岳的左归饮合用)。临床上遇到一些眼底炎症,经过治疗,炎症消失,由于玻璃体溷浊或渗出物未吸收而视力恢复差者,往往改用渗湿利水的猪苓散或其他渗湿的方药治疗后,其视力随着玻璃体溷浊和渗出物的吸收而恢复。此法对出血性溷浊亦有效,如选用既能渗湿利水,又能凉血止血的药物则更为稳妥,用治视网膜静脉周围炎的白茅根汤(笔者验方:白茅根60克,益母草、金钱草、旱莲草、白花蛇舌草各30克)之所以有效,就在于渗湿利水与凉血止血有机结合起来了。澹渗之法,运用很广,眼睛本是多水的器官,水液排泄障碍,都可引起屈光间质溷浊和视网膜、神经乳头水肿等病变,促进水液的排泄,对保持眼的正常功能,排泄眼内的病理产物及诱导病邪从小便出,都有很大的临床意义。至于用活血化淤法治疗出血性玻璃体溷浊,主要通过活跃血液循环,促使病灶消散及病理产物的吸收和排泄,常用于血管检塞出血或出血已止的患者,所以临证时要严密观察出血情况。如出血未止、应采取有效措施,尽快地止血,因眼内出血具有吸收缓慢,并发症多,致盲率高的病理特点,活血化淤法还常用于某些萎缩和肿胀性的病变,淤者不通也,不通则痛,不通则肿,不通则衄,不通则溷,不通则硬,不通则萎,血淤确是产生疼痛,肿胀、出血、溷浊、硬化、萎缩的病理基础。所以临床各科都很重视,治疗各种疑难病证,已有很大进展,用治变性眼病,更值得深入研究。以上体会,很不成熟,错误之处,敬请医界同道批评指正。