中医治疗葡萄膜炎的体会

葡萄膜炎是一种损害视力的眼病,由于病因比较复杂,往往不易针对病因治疗,特别是对顽固性的病例,由于长期使用肾上腺皮质激素,副作用大,一旦停药,病情反复,治疗上感到很棘手。多年来,我们从祖国医学理论方面,寻求解决患者痛苦的理、法、方、药,虽然仍未获得特效验方,也有了初步的一点体会。本病虽有不同的分类,但临床上有其主要症状。本文是以视力下降自觉飞蚊、或条块、云雾状暗影于眼前飘动,眼珠刺痛;检查见角膜背后沉着物,房水岗光阳性,瞳孔缩小或后粘连,玻璃体有尘状、团絮状溷过,视网膜脉静扩张和郁血,视乳头边界不清,视网膜下有渗出物等全葡萄膜炎症状,作为诊断依据,特别以玻璃体溷浊为主要指征。本病相当于中医眼科的“抱轮红”、“瞳神干缺”、“云雾移睛”、“目昏”等症。一、中医病机主要是痰湿浊气滞而目窍.早在古代就有关于本症与痰关系的记载。如《秘传眼科龙木论》载有:“常因中昏者何也,答曰,乃痰之所崇也,”;《审氏瑶函》谓:““怒则动火痰生,痰火阻隔肝胆脉道,则通光之窍遂敝,是以二目昏嚎,如烟如雾。”《辨证录》:“人有病目之后,眼前常见禽鸟昆虫之飞走捉则无,人以为怪,而不知非怪诊,乃肝胆血虚,有痰而闭结也。.”……前人的论述,有一定参考价值。眼的视力,是由五脏六腑精气上荣目窍所致。这种能视物的精华瞳孔、神水、黑睛等清莹透亮的结构为神光,从瞳神幽深之处发出,经过神膏。晴珠出入通利无阻,神光又赖胆汁清纯之气所养。一旦通过之路有损,则视物不明。若为痰湿浊气阻络,蒙做清窍,气血不能止濡于目,神光暗滞亦致视物昏矇。痰之所生,病机复杂,与本病关系至密者,为脾肾二脏功能虚衰>牌虚水湿运化失调,肾虚气化水液失常,饮入水液因而滞留,久郁结聚成痰。痰湿除气升降,所到之处为患成痰疾,若痰湿浊气上扰目窍,乃害及目病。胆为清净之腑,神膏为胆之精气所聚,亦易被痰浊、瘀血等邪所溷,清纯之质变性,视物昏嚎。现代医学谓葡萄膜富有血管,其旁枝的细络莫知其数,若痰湿随经络血脉运行入此丝络,阻隔脉道则气、血、精、津不能熘养目窍,为此,清气不升,浊气不降,视物不明。本病迁延日久,痰湿久而不散,郁而化火,或脾肾阴虚,虚火上炎,均能炼液成痰,加重病情。又因患病时日,七情,过劳,外因,以及某些药物等所干扰,伤及脏腑,痰湿又添,更使病情复杂,经绵难愈。眼病有多种证型,但本病早期或炎症活动期以胆虚痰热,后期或慢性期以脾肾阳虚等为多见.二、治疗葡萄膜炎属中医眼科的风轮、水轮疾患,瞳神属肾,风轮属肝,目为肝窍,一般来说,可从肝肾论治,据临床所见及病机,本文以下述两法论治1、化痰除湿法“肝开窍于目,胆司其明”(《养生书》)。肝胆相表里,肝之余气聚于胆,其精汁之清气升发为神膏,涵养睡神,故目中神光赖胆之清丝之气所养。临床上,葡萄膜之初期常见胆虚痰热证候,故清胆可为本病之治法,常选用温胆汤。水方出自“千金方”,组成:陈皮。法半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳实。是临床常用的和解剂,主治胆虚痰热,不眠、虚烦、惊悸、口苦、呕涎。据文献报导,亦可用于治疗痪痛,眩晕,精神分裂症,高血压……等疾患。葡萄膜炎患者除局部有痰湿结聚症状外,有心烦,口苦,失眠,头晕,舌苦腻厚,脉弦滑等证,可用本方。方中半夏、陈皮除痰,枳实行痰滞,茯苓渗湿,甘草和中,竹茹性凉可清痰热,故湿胆汤适用于太病初期或炎症活动期>玻璃体溷浊为主。古人对“云雾移睛症”用猪苓散(见《审视瑶函》)先清肝肾之湿邪,其意与本法类同。具体运用方法:若本病出现抱轮红赤较甚,眼珠刺痛,口苦便秘,舌红苔黄等热象,可予温胆汤加清热药,如子、黄芩等(清热药),但必须掌握“久用寒凉,反从火化”之原则,勿使肾因泻愈虚,愈虚而虚火愈炽,或愈虚而水气上泛,加重病情。又因葡萄膜为血管膜,痰湿留滞于血络,气血运行多受阻。若兼见白睛色暗红瘀滞>目睛胀痛,舌色暗滞者>则要在本方加入活血凿瘀药,使痰浊瘀滞易行消散,常选用泽兰、土红花、田七末等。运用温熊汤时,需加入除湿药,如绵茵陈、生苡仁、车前子等。病例一陈××,男,26岁,农民。左眼视,如家状物所挡十天,曾到某西医院治疗,无效。身体一向健康,眼病发生后,常见口苦,睡眠差,近日来视膝加剧。检查:舌色常,苔黄,脉弦细数,视力右1·5,左0·02,患眼角膜背后沉着物如尘状,房水呈中等度溷浊,玻璃体溷浊甚,不能见清眼底,指测眼压正常,诊断为左眼葡萄膜炎。即投温胆汤加白蒺藜、密蒙花、绵菌陈各15克,生苡仁30克,每日一剂。服药7剂,自觉视力明显好转,左眼视力由原来0·02增至0·6,角膜背后沉着物减少,房水溷浊消失,玻璃体溷浊明显减少;眼底检查,视神经乳头未见水肿>视网膜颜色稍红,静脉轻度充盈,未见出血及渗出物,黄斑未见出。守原方,共治18天,左眼视力1·2。病例二黄强,男19岁>工人。自幼(12岁)起双眼交替红痛,视力下降,据外院病历记载,诊为葡萄膜炎,反复发作已七年。来我院时,左眼红痛,视踪三周,眼局部主要体征,视力右1·5>左0·3左眼结膜轻度睫状充血>角膜背后尘状沉着物(十)房水闵光(十))瞳孔药物散大约7mm)未见后粘连,晶状体表面有色素脱落,玻璃体尘状溷浊(艹),眼底透明度欠佳,视网膜静脉较充盈,黄斑部未见渗出物。右眼未见活动炎症。全身主症,除主诉外,尚有口苦,大便稀日一次。舌质较红,白厚腻苔,脉弦滑。诊为葡萄膜炎(左),证属痰湿留滞。而口苦、大便稀、舌红、苔腻、脉滑,为兼湿热之象。故先利湿清热,兼化痰独,主药:茯苓、法夏、陈皮、甘草、生苡仁、木通、黄芩、艮花、枝子。后改用化痰除湿兼清热。主药:温胆汤加绵菌陈、生苡仁、黄芩。艮花,均为每日服药一剂。眼局部点0·25%可的松眼水。治疗一个半月,视力右1·5,左1·5,检查左眼前葡萄膜炎症已消失见。三年后见病者,诉说眼症一直未复发。三、关于激素应用问题众所周知,应用肾上腺皮质激素治疗葡萄膜炎,有一定临床价值,(其药理作用不属本文范围),但使用激素也有很多弊病,尤其是一些病情长的患者,需服食此药数目甚至一年以上,不但副作用明显,而且产生对激素的依赖性。这类病者多具有体倦乏力,头晕耳鸣,畏寒肢冷,口澹纳呆,大便稀烂,小便清长,舌色澹白,苔厚腻,脉沉细;或细滑,望诊面色统白,体虚胖,有些病者脱发。发变白;或皮肤出现黑褐色斑条纹等等脾肾阳虚证候。因此,我们对数年来顽固性葡萄膜炎,长期服激素患者,先治痰湿,后健脾补肾。求:①减少激素副作用。②激素减量或免服。③减少炎症复发。脾为后天之本,肾为先天之本,应用健脾补骨法,起到扶正固本、扶正祛邪作用,从而使葡萄膜炎发作时间延缓,或很少发作。通过临床实践,有些病例确实可以奏效。至于局部用激素问题。为了避免口服激素,可采用局部点眼或结膜下注射的方法。如病例三、病例四,因入院前已长期内服强的松,欲罢不能,全身已出现激素带来的副作用,故治疗初期曾结膜下注射激素,后继续用中药控制炎症活动,达到完全停止内服激素的目的。由于本病仍属难治之症,部分病例在炎症活动厉害时,也有遇到用药失效,病情急剧发展者。此时,短期内兼用口服激素,一旦症状稍缓解,即逐步减量而停药。仍用中药化痰除湿法为主,随证加清热药或活血祛瘀药,待前部炎症减轻,即转以健牌补肾,兼化痰湿。四、存在问题1.由于葡萄膜炎病因复杂,分类不同,临床亦常常遇到难治的病例。使用多种治法不能奏效,究其原因,可能:①缺乏长期、系统的观察治疗。由于本病病情长,危害视力严重,病者求医心切,必然往返多间医院,四处寻医,用药也势必繁杂,互相干扰(如:欲减激素量而其他医院又加倍用量)。最理想能住院治疗,但因住院时间长,影响病床周转率,也属实际问题。②其次是多方面干扰,如饮食、气候.情志……等,使脾肾功能再度受损,加重痰湿内聚。③辨证准确是关健,用药大胆也属至婴,例如虽具脾肾阳虚证,但舌苔厚腻,前葡萄膜炎症较剧,不敢大胆用温补药,也可能影响疗效。。2眼与五脏六腑关系密切,某些类型的葡萄膜炎与脾肾胆三脏器有关,而另一类型亦可受其他脏腑的病变影响。葡萄膜是血管膜,富有血管,心主血脉,这样,也可以从心经、血络是动生病”考虑。毕夏氏综合症的病人,既有痰湿证侯,又常出现皮肤结节,口、舌、阴部糜烂等复杂症状,临床治疗的确感到困难。以上种种,是我们今后继续努力探求解决的存在问题。玻璃体尚有稀疏点状色素,眼底已较前清晰。追踪一年半至今双眼底未复发。2.健脾补肾法痰之所生,因脾肾功能失调,水湿停聚而成。本法是“治其生痰之意”。适用于久病,病情缠绵,反复发作者。特别是长期服激素患者,采用本法,常能逐步减少激素用量,甚至停止用药,防止复发或延缓发作时间。《眼科霸欲》谓:“已成顽疾,先扶正后除邪风,非岁月之功不量告成,服寒凉降火之药,逼住热毒……终身之病根由此成矣。”运用本法需耐心,宜长时间服药。具体加味法:若神疲,面色少华,视骤,眼前飞蚊,云雾遮晴明显,结膜不红,角膜背后沉着物及房水溷浊轻微,管孔已后粘,玻璃体溷浊较喜,眼底已有明显病变,舌质较澹,苔薄黄或微腻,脉沉细或弦细,为牌肾阳虚,痰浊滞留不散,用陈皮六君子汤加补背药,选用补骨脂、兔丝子、羊霍叶、枸杷子、楮实子、女贞子等;若舌苔厚脑、房水较浊,选加健脾、除湿、活血祛瘀药,如生苡仁、扁豆、淮山。琥珀末、桃仁、红花等。长用激者,除上述见证外,体形胖,面色6白,口澹,便,小更清长,舌色澹白,脉沉细,应选加补阳药,如附子、肉桂。痛例三梁英强,男,46岁,干部主诉双眼视蝶七个多月。曾在其他西医院诊治,诊断为葡萄膜大脑炎。采用激素治疗,每停药病情反复发作,无法根治,病人苦于不能工非,求治中医。来诊时主症除视瞟飞蚊外,兼有夜半耳鸣,头发脱落颇,夜尿频数4~5次,体倦乏力,望诊见病人体虚胖,舌澹胖,齿痕显,苔薄白。脉缓滑,眼局部视力双眼均0·7,前部炎症较轻,玻璃尘状、条状溷浊较甚,眼底较腺呈晚状红色,视乳头介限模煳,黄斑中心凹反射欠清。诊断:葡萄膜炎。辨证:脾肾阳虚、痰湿内聚、浊气上泛目窍。用温补脾肾化痰除湿治法,主方:茯苓、白术、党参、北芪、生苡仁、首乌、当归、丹参、法夏、陈皮、女贞子、补骨脂、羊藿叶、兔丝子、金樱子每日一剂,连服三个月后,视力增至右1·0>左0·9玻璃体溷浊减轻,全身症状明显好转,仍按上法,兼用六味地黄丸(或作汤),继续巩固治疗,至今已三年,病者精神好,面色红润,头发浓黑,耳鸣、夜尿均消失,舌质正常,眼局部除玻璃体尚有溷浊,眼底仍较红外,外眼已无炎症,视力稳定。整个治疗过程已停服强的松,曾偶用0·25%可的松眼水点眼。病例四冯石妹,女,33岁,工人。主诉双眼视踪,红赤,反复发作一年,曾在某医院住院。内服激素时可控制病情,但停药即炎症活动。来诊时,主症除视踪外,精神疲倦,头晕,易出汗,食欲欠佳,口干澹不欲饮,大便烂,脱发较多,月经量少。望诊:体型虚胖,面色鼠白’双大腿及腋窝、臀部等皮肤均有暗红色条纹斑,舌澹白,脉细。眼局部:视力右0·7,左0·6双眼轻状充血,角膜背后沉着物(十),房水光右+,玻璃体点状、尘状溷浊较甚,眼底透明度欠佳,视神经乳头介限不清,色红,视网膜静脉充盈夸曲,黄球中心凹反射不清。诊断:双眼葡萄膜炎。辨证:脾肾阳虚,痰湿滞留目窍。治以温补肾阳,健牌惨湿,兼活血祛瘀。主药:党参、云苓、白术、法夏、陈皮、羊霍叶、北芪、补骨脂、附子、肉桂、桃红、红花。局部:点0·5%可的松眼水。因入院前尚口服强的松,故初期曾结膜下注射可的松,停口服激素,住院56天。出院时视力右·2,左1·2,双眼前部炎症消失,