1对四川省西北高原地区高原肺水肿的初步认识

四川省西北高原,进入折多山、鹧鸪山以西地区,多为4500米以上高山。河谷和草地居民区,海拔多在3,000米以上。随着祖国四化进程,进入该地区的科技人员将不断增多。高原空气稀薄,氧分压低,风大寒冷,给进入高原的人带来各种不利因素,发生急、慢性高原反应。发病较多,危害较大的有高原肺水肿。我们在该地区工作期间,收治和抢救高原肺水肿34例。其中首次进入高原发病者14例,再次进入高原时发病17例,由3,000米左右高原,进入更高地区时发病3例。有2例在2年内两次发病,1例在三年内五次发病。有1例是世居高原人,途经成都市,等车四天,返高原时发病。现就我们接触到的病例,结合文献,就高原肺水肿的一些认识,予以讨论。一、发病率与发病海拔线发病率:国内一九六五年的资料,发病率为1.8-5.8%①,一九七一年再次调查,发病率为2.6%②,同年我们观察一组进入3290米的500人中,有2人发生高原肺水肿,发病率为0.4%。国外一九六五年为0.57-15.5%。一九七六年为1.3%③。我们认为,发病高低与进入地区海拔高度、季节,进入方式,进入后活动量大小,是否采取预防措施,有密切关系。进入地区越高,季节寒冷,急速进入,进入后活动量大、预防措施不力,则发病率高。相反,则发病率低,或不发病。发病海拔线:有的认为高原肺水肿,仅发生在4000米以上地区④,国内少数病例发生在3300米处⑤,个人曾在2950米处,收治高原肺水肿6例⑥。国外报导,安第斯山为3660米,洛基山为2590米⑦。实际工作中,青海同志在2700米处,观察到骤发的高原肺水肿死亡病例。这些说明,在3000米左右高原,积极防治高原肺水肿,是有实际意义的。高原肺水肿,不仅发生在初次进入高原的人群中,再次进入高原和在3000米左右高原,进入更高地区,亦有发病。世居高原人,亦有发病。这些告诉我们,对高原肺水肿的防治,不能局限首次进入高原人群,而是对首次、再次进入高原人,或进入更高地区的人群,都要加强防治措施。二、发病机制的初步认识高原缺氧环境,人体首先发生的反应,一是肺小动脉收缩,造成肺动脉高压⑧,二是脑血流量增加⑨,儿茶酚胺分泌增多,出现交感神经亢进现象,周边血管收缩,(寒冷可加重这种收缩)肾血流量减少,使回心血量增加,从血源上加重肺动脉高压,形成高原肺水肿。而心肺功能不佳的人,形成易感者,加速和加重高原肺水肿的发生。其发生机制,概括如下图:图一、高原肺水肿发生机制设想高原缺氧环境脑血流量增加肺小动脉收缩儿茶酚胺分泌增多交感神经亢进寒冷加重周边血肾血流管收缩量减少回心血量增加肺动脉高压症心肺功能低下者形成易感者高原肺水肿三、诊断与早期诊断探讨就我们有限病例的诊治,建议将高原肺水肿分为轻重二型。轻型诊断依据:近日进入或重返3,000米左右以上高原,出现头昏,紫绀,呼吸困难,咯较多的白色或粉红色泡沫痰,双肺湿鸣和肺动脉办区第二音亢进或分裂,X线发现,双肺或一肺野有絮状或点片状云雾影。ECG检查:出现肺型P波,或右心室肥厚伴劳损,或右束枝阻滞者。重型诊断依据:临床符合高原肺水肿诊断者,具备下列之一,可诊断为重型高原肺水肿:(一)明显发绀,呼吸40次/分以上者;(二)心悸,心率150次/分以上者;(三)痰量多于300毫升/日者;(四)极度烦燥伴有脑水肿症状者。典型高原肺水肿,诊断并不难,唯待临床症状典型,病情往往已重笃危险,若抢救不力或欠当时,后果极为严重。早期诊断就显得十分必要和迫切。国内一九七五年已引起重视①。以后他们又提出了专门讨论⑩,但早期诊断的标准不够统一,也不简明。个人建议,具备下列二条者,即可作出高原肺水肿的早期诊断。1。近日进入或重返3000米左右高原,有不同程度呼吸困难和紫绀,咯痰较多。2.肺底有细小湿鸣或捻发音,肺动脉办区第二音亢进或分裂。上述病人,如病情许可,又有条件,可作X线和ECG检查,以完善诊断,若无条件,可收入病房观察治疗。四、治疗一般轻型病人,可以完善诊断后开始治疗。治疗原则是,休息、给氧,适当镇静剂,口服氨茶硷或酌情给抗高原肺水肿合剂。处方:氨茶硷0.25—0.5克,安纳咖0.25克,抗环血酸2.0克,氢化可地松100—200毫克,东茛菪硷0.5毫克,加于50%葡葡糖液500毫升中,静脉滴入,一般维持50—60滴/分。重型病人,建议尽快采取以下综合措施:1.立即半卧位休息,避免一切走动和搬动,减少不必要的询问和检查,尽量减少氧消耗。2。尽快给予通过50%酒精湿化的氧,经多开口的鼻咽管吸入,对发绀严重,呼吸迫促者,给予口罩加压给氧,维持6—8升/分,待紫绀减轻,呼吸改善后改为鼻咽管吸氧,维持4升/分左右即可。3。给予付作用小的镇静剂,如鲁米那0.1克肌注,或安定5—10毫克静注。4。给予抗高原肺水肿合剂(处方如前),开始可稍快输入60—80滴/分,滴入1/3至1/2量后改为40滴/分左右。必要时可每日一组,维持2—3日,有尿后可适当补钾,一般用药后尿量增加,呼吸改善,紫绀减轻。5.选用青霉素加链霉素或其它抗菌素抗感染。以上抢救措施,除抗感染外,应争取时间,分别同时进行,尽快争取疗效。其它治疗,如吗啡、洋地黄制剂,要选择好适应症,可收到一定疗效。五、后送问题高原肺水肿以就地治疗为宜,已有在4366米和4550米处,治疗全部病例的经验⑤⑪。国外认为下送平原是唯一有效方法,但我国高原地区的实际,县与县距离一般在150250公里,交通不便,下送工具只有汽车,下送到达时间一般要8—12小时以上,这对急需治疗、变化又快的高原肺水肿,是很不适宜的。军内虽然早已规定不后送为宜⑫,但近期又有资料主张下送④,这只看到下送对病人有利的一面,没有看到高原的交通实际,更没有看到下送途中给病人带来的严重不利因素。我们遇到一例在3290米处发病,病情稳定后第三天下送,途经12小时,病情恶化,到达2671米处,仅一小时多死亡,其教训是多么深刻呀!作者认为:只要有氧,就应就地治疗,技术和药源,可以请求就近医院或上级医院在人力物力上支援,病情稳定后,也不宜后送。六、护理高原肺水肿的护理,十分重要,重症患者有及时正确的护理,是治疗成功的关键。文献上对护理工作讨论极少,我们体会:1。无论轻重病例,均应立即半卧位休息,严密观察病情变化,及时作好T、P、R、BP、尿量、痰量记录。2。抢救注意快慢结合,如给氧、建立静脉通道、给抗高原肺水肿合剂,应争分夺秒,而对抗感染,做皮试可以推后进行。3。观察病情中,要抓住重点,记录也不必面面俱到,重点是唇指发绀程度,呼吸频次与规律,咯痰量多少,有无呼吸道阻塞,面色改变。4。操作中要细心查对,既要动作快,又不允许半点差错,事先查对切不可疏忽,查对准确无误,是慢中的快。要做到忙而不乱。5.重症病人一进病房,在场人员不分医生护士,在班与否,都应主动积极参加抢救,全体医护人员应在在场上一级医生统一指挥下,尽快给氧给药。6。待抢救稳定后,可结合实际,拟定护理计划,认真执行。7.新老护士应以老带新,观察中能及时发现变化及时报告医生。8.加强责任心,经常检查给氧管、补液管、导尿管、吸痰管的通畅。9。必要的检查,如X光、ECG,尽可能到病床边做,不增加病人痛苦,不增加氧耗。10.参加护理后,应及时总结经验教训,以利以后工作的开展。七、预防高原肺水肿,发病急、症状重、变化快、预后差,是大家熟知的。只要我们采取恰当预防措施,是可以少发病或不发病的,具体措施,国外一概认为,分不同高度习服是是唯一有效手段,其实际应用意义很小,仅实用于登山队和科学考查。无论是建设或保卫高原,习服是无意义的。国内外现在均在寻找抗高原反应的药物,也有不少可喜苗头,尚未能广泛应用于临床。故建议采取以下综合预防措施。1.加强高原医学知识教育,解除不必要的恐惧。现在证明过度焦虑可增加脑血流量,已于前述,脑血流量增加,是高原肺水肿促发因素之一。西藏有人在实践中观察到神经因素促发高原肺水肿。重视高原医学教育是有意义的。2、消除致病诱因和严格进入者体检工作。进入高原途中,发现感冒、咳嗽、发烧的病人,应就地治疗,症状消失后再进入预定目的地。凡有心肺功能减退的疾病,如慢性支气管炎、肺气肿、活动性肺结核、各型心脏病、心功减退者,均不宜进入高原。3。对高原住居者,短期到平原后,返回高原时,应特别强调消除诱因。建议对这类人员和曾经发生过高原肺水肿的人,可在进入高原的第一至二天,服用少量镇静剂,如安宁0.2克,一日三次,或0.4克睡前服。4.进入高原后的前三天,应严格控制过量活动。因过大量活动,可增加氧耗,而肺的氧交换和血氧携带能力,对低氧环境有一个适应过程,当尚未适应时,加大氧耗,可能促发高原肺水肿。5。保持全身,尤其下肢温暖,睡前温水泡脚,盖好被盖,睡时适当高枕或小角度斜坡卧位,有防止血液重新分配,减轻肺血量的效果。6。高原工作的医务人员,对大批初次进入高原人员,应建立短期睡前巡诊制度,检查温水泡脚,宣传适当高枕与斜坡卧位,发现不适应病人,积极治疗,作必要的检查与观察。八、小结本文通过个人在高原地区防治高原肺水肿的体会,认为高原肺水肿不仅发生在4000米以上地区,在3000米左右高原,亦有不少病例,建议重视在3000米左右高原,防治高原肺水肿。对发病机制,作了初步探讨,认为缺氧的综合因素所致病,主要病理改变是肺动脉高压。初步论述了高原肺水肿的早期诊断标准,即近日进入3000米左右高原,有不同程度呼吸困难和发绀,咯痰较多。肺底细小湿呜与捻发音,肺动脉办区第二音亢进或分裂。对治疗分轻重不同病例,提出治疗抢救措施。强调就地治疗,即使病情稳定后也不宜后送。叙述了护理工作的重要性和具体操作方法。提出了加强高原医学教育,消除致病诱因,严格进入高原人的体检,对易发者,口服少量镇静剂,限制活动量,保暖和适当高枕或斜坡卧位,加强医疗巡诊工作的综合预防措施。