2谈谈对伤寒论桂枝汤的认识

仲景之书,距今年代久远,言简意赅,文词古奥难懂。加之几经兵燹,难免脱简遗失。或传抄刻印有误,或注疏增删臆造,早非原本面目。要体会仲景本意,对其论,只有综观全书,前后互参。不可随文演义而以词害意;对其方,要从加减化载的演变中去探寻配方原理。不可就此方论此方以失真意;对其药,只有从《神农本草经》上去体会仲景用药要旨。因为我国现存的几本最古医书中,只有《内经》《难经》比仲景早,但内难论理颇详,论药极少。只有《本经》产生于《伤寒论》同时代,总结了汉以前的临床用药经验,因而能从一个侧面反映出张仲景用药的本来意图。基于这几方面为出发点,谈谈对《伤寒论》桂枝汤的认识,以就正于同道。(一)桂枝汤为《伤寒论》群方之冠,前后出现共29条(其中包括20条适应证及有关禁忌证9条),是《伤寒论》中使用次数最多的一个方。至于由桂枝汤加减化载而来的方,仅在《伤寒论》上就有20多个,可见张仲景是怎样重视和善于运用本方。更奇怪的一点是,组成桂枝汤的五味药物,无论在《伤寒论》或《金匮要略》中,也都是使用频率最高的前五味药。《伤寒论113方中,使用甘草70方、桂枝43方、大枣40方、生姜39方、芍药33方。①《金匮》除附方之外,计178方,使用甘草75方、桂枝45方、生姜41方、大枣38方、芍药31方。②这难道是一种与桂枝汤方的巧合吗?不是。这正说明了在张仲景对这五味药认识深刻,运用娴熟,才能由这五味药组成了变化无穷的许许多多的方剂来。(二)桂枝汤是不是发汗剂?深入探讨这个问题很有必要。因为历来的方书都把桂枝汤归入辛温发汗剂中,对本方的“发汗作用似乎是不容置疑的。历代注家众说纷纭。有认为本方是针对“邪在肌肉间”,是解肌面皮毛腠理之邪自解的;②有认为本方是“发汗而止汗的;”④注⑤注有认为本方是“调和营卫,解肌止汗”的;③注有认为“是解肌发汗调和营卫”的①注可见有说“发汗”,有说“止汗”,有说发汗而止汗”。有说“解肌”是“发汗”,有说“解肌”是止汗”。到底桂枝汤有无发汗作用,让我们先看一下《本经》上对这五味药的记载:桂枝(《本经》称杜桂)气味辛温无毒。主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。芍药气味苦平无毒。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝痕,止痛。利小便,益气。大枣气味甘平无毒。主心腹邪气,安中,养脾气,平胃气。通九窍,助十二经。补少气,少津液,身中不足、大惊,四肢重,和百药。久服轻身延年。干姜气味辛温无毒。主胸满咳逆上气。温中,止血,出汗,逐风湿痹。肠僻下痢。生者尤良。生姜气味辛微温无毒。久服去臭气,通神明。甘草气味甘平无毒。主五脏六腑,寒热邪气。坚筋骨,长肌肉,倍气力,金疮肿解毒。久服轻身延年。⑧注从《本经》上可以看出,桂枝汤中五味药物,除生姜有“出汗”记载外(实为干姜条下,但“生者尤良),桂枝没有“发汗的记载。后世不仅把桂枝视为“发汗药”,甚至见方中有桂枝者,俱认为是“发汗剂”,视桂枝为畏途。这种看法影响甚广。桂枝汤中仅生姜一味能“发汗”,能否说明桂枝汤就是发汗剂呢?(三)桂枝汤方后有个服法说明,细玩其味是很有趣的。仲景说:“……煮取三升,……适寒温服一升。服已须臾,喂热稀粥一升余,以助药力。”(请注意是热稀饭,不是冷的或温热的。(“温覆令一时许,遍身浆染微似有汗者益佳,”)盖上被盖温覆两小时,以遍身微似有汗为最好。)“不可令如水流漓,病必不除。”(就是已染染微似有汗时,就应逐渐去掉温覆之被盖,不要再继续覆盖致使汗大出。):若一服汗出病差停后服,不必尽剂。若不汗更依前法。”(就是再服药再吃热稀饭再温覆两小时左右。)”又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。”(缩短时间提前服第三次药,半天左右服完一剂药。)“若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。”(病重者昼夜连续服药,随时观察病情。服完一剂药,病情未减者,可以连续服第二剂。)“若不汗出,乃服至二三剂。禁……。”(若病不差,可连续服药二三剂,直计病愈为止)。这个服药及调养将息法就叫“桂枝法”。从桂枝法中可以得出以下几点体会:1。服桂枝汤关键在照桂枝法将息。取汗并非易事张仲景不厌其详再三反复申述取汗之法,意即单服桂枝汤不遵照桂枝法是不可能出汗的。就是照桂枝法,病重者甚至昼夜连服也要二三剂方效。2。服药后喝热饭温覆被盖二小时,这既能补充谷气培养汗源以助药力,更有借助热粥的热力和被覆保温以摧汗出的作用,这是一种物理取汗的方法。大汗流漓亦非药力太勐,而与温覆太厚或过久有关。得微似汗出时,就应逐渐去掉过厚的被盖。若不去被继续温覆才有可能人为地造成大汗淋漓。3.很显然用桂枝汤不以取汗为目的。否则何不用更强有力的发汗剂,如麻黄汤之类?而不厌其烦地反复服药——吸热粥——温覆。可见用本方目的在于培补肌体还气,振奋阳气,等待人体抗病能力的恢复以鼓邪外出。若急于逼汗,正气未复,虽汗出淋漓,病必不去。(四)《伤寒论》有关桂枝汤的条文中,往往有“可发汗,宜桂枝汤”、“发汗宜桂枝汤”这样的词句,是否可以认为仲景的原意就在说明桂枝汤是个发汗剂呢?下面让我们根据前后互参的综观全文的原则分析一下原条文吧。42条⑨“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”似乎说明了本方是个发汗的方。但44条“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤,”和45条“……今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜柱枝汤。”三条互参,可见前条“当以汗解”之“汗”,就是指“解外”的治法,即“汗法”而言,并非专指桂枝汤有发汗作用。“外证未解”,“当以汗解”是定法(不可下也)。如果脉又浮弱者,才考虑用桂枝汤。(这里用“脉浮弱”一句概括了桂枝汤的全部证状,不是仅有脉无证。)反过来说,若脉不浮弱,即使有外证,亦非桂枝汤所宜。因此42条可以理解成这样:“太阳病,外证未解,当以汗解。脉浮弱者,宜桂枝汤。”可见“当以汗解”就是“当用汗法之意,是言“太阳病外证未解”的治疗大法,不是特定桂枝汤这个处方而设。53、54两条都是营卫不和的自汗证。用本方调和营卫,扶助正气以达到止汗的目的。更不是要发出汗来。“复发其汗”只能理解为,本自汗出,再用桂枝汤这个属于“汗法”的汤方。用“汗法”治疗自汗证,故言“复发其汗”。不应理解为用本方再一次发出汗来。汗不发已时常出,何待药物发汗呢?“先其时发汗”就是在自汗未出之时,先服用桂枝汤并吸热粥温覆安卧,以待阴阳协调,正气振复,营卫运行得以恢复正常而瘥。这又是仲景在服药时间上的一种考究。“先其时发汗”就是在自汗未出之前服药。因此本条亦非专指桂枝汤有发汗作用。56条“伤寒不大便六七日,头痛有热者”,可能属表证,亦可能属里证。其鉴别点在小便颜色。“其小便清者”,说明里无热邪,这种头痛发热就是表证(这里省略了恶寒脉浮等脉证)。“当须发汗”犹言“当须解表”,是否宜桂枝汤,还应根据临床证状而定。“宜桂枝汤”犹言“宜解表方”之意。正如本条的小便黄者,知为里热“与承气汤”一样,在脉证上省略了腹满脉沉实的见证。那么“承气汤”就竟是那一个承气汤?《伤寒论》上有大小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤等。具体该用那一个汤方,总应视临床证状而定。可见“与承气汤”是示人”热在里可用下法”这样一种治疗原则。本条中心点是张仲景示范辩证的具体方法,举大法指出治疗的方向,不是在讨论某个特定处方的作用。这里的“当须发汗”不是特定桂枝汤而言,不能里解为桂枝汤是发汗剂。57条伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”是已用汗剂(注家多认为已用过麻黄汤),余邪未尽而复烦。为何不能一汗而解呢,这里已有正气不振的趋势,虽汗不能鼓余外出而半日许复烦。“可更发汗”又不可用峻勐取汗之剂,只宜用桂枝汤服药后,嗳热粥温覆安卧,以待正气恢复鼓余邪外出。此处“可更发汗”犹言虽用过发表剂,但表邪未尽者可以再用解表法。考虑是否用桂枝汤,仍应以脉证为准绳,故言“宜”不言“主之”。只要表邪未尽就可以再用解表法这是仲景治疗伤寒的一个原则。本条也不能证明桂枝汤是发汗剂。236条“阳明病,脉迟、汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”有注家认为是太阳病初传阳明,邪将入里;⑩注有认为是阳明兼表虚证。⑩“汗出多”有认为是“里热”,有认为是肌腾空疏”所致。无论里热熏蒸或腠理空疏的多汗,也不该再发汗,可见本条中心是言虽有阳明里热而表未解者,仍应先解表,表虚者宜桂枝汤。与237条阳明兼表实证用麻黄汤,同时指出表里同病先表后里的治疗常规。表里同病而里实者,应先表后里是《伤寒论》上的治疗原则。有的表解里自和;里不和者,待解后再攻里。如果先攻里则犯了44条不可下也,下之为逆”之禁。44条欲解外者,宜桂枝汤“可以作本条”可发汗,宜桂枝汤”的注解。可见本条“可发汗”就是“可解外”之意,也不能理解为本方是发汗剂。93、169、236、237几条会参,都是指出表里同病的先后治疗原则。276条“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”。本条是太阴病转阳欲外解的治法。既然“太阴病”,当有里虚下利,腹满时痛,食不下呕吐等证,脉本当沉,而见浮者,是阴病转阳,邪欲外达。治疗上因势利导,用桂枝汤培补中气、托邪外出。此处用桂枝汤,更不是用来“发汗”。称“发汗”者,因桂枝汤本属“汗法”之方。(五)有人认为桂枝是桂枝汤中“发汗”的主药,除《本经》上无此记载外,我们不妨再从《伤寒论》本方的演变中,看看桂枝的作用。121条因烧针迫汗损伤心阳致发奔豚证,用桂枝汤加重桂枝二两治疗。如果桂枝是发汗品,加重桂枝岂不更致汗大出而伤心阳吗?加桂汤的桂枝作用正在温心阳,绝不是发汗药。64条“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”正因为过汗损伤心阳,单用桂枝甘草以扶阳。桂枝四两比桂枝汤用得重。如果桂枝是发汗药,仲景岂能用桂枝甘草汤去治疗过汗而伤心阳之证。28条汗下后水气内停,表未解,但因无汗故用桂枝去桂加茯苓白术汤。“无汗不用桂枝”,说明桂枝不是发汗药。至于17条是专为桂枝汤禁忌而设:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”这里明白强调虽有发热脉浮紧的表证,而汗不出者,不可服用本方。在这里张仲景发出了“常须识此,勿令误也”的警告,这无论在《伤寒论》或《金匮》上都是独一无二的,说明他特别重视这一禁忌。无汗的表证不能用桂枝汤,难道桂枝汤还能发汗吗?这里的解肌,因此不能理解为解肌表的汗。解肌只是解除肌表的风邪。仲景正是为了区别其他“汗法”,为桂枝汤的功用专设了一个“解肌”的名词。解肌法是广义汗法(亦即解表法)的一种。解肌是针对麻黄汤的发汗作用而言,是一种不需要发出汗来的解表法。吴鞠通说:“温病忌汗,最喜解肌,桂枝本为解肌。”⑫注可见解肌绝不等于发汗。从以上对《伤寒论》原条文的分析,我们可以得出结论,桂枝汤不是发汗之剂。服用桂枝汤只有照桂枝法将息,可以达到微似汗出的结果。(六)桂枝既无发汗作用,仅生姜有出汗功效,而白芍能敛阴抑阳,五药同用就表现不出任何发汗的力量了。桂枝汤的功用又何在?桂枝甘温辛散为君,鼓舞心阳,振奋血行,扶助正气,益气生血。汗为心之液。桂枝通宣心阳能助发汗药扩充汁源,故麻黄汤不可无桂枝,而桂枝汤不用麻黄。桂枝白芍同用,调和营卫,滋阴养阳。生姜辛温发汗且能健胃,与桂同伍互相助长。桂能增强生姜发散,姜能培生化源以供心阳化赤生血之需。芍药甘草酸甘化阴滋益荣血,且能止生姜发散之汗。大枣甘草益气补中健脾,与姜能共生化源,助芍药能缓中止痛,和阴益气。桂枝甘草同用,辛甘化阳,既能振奋心阳,且能温助脾阳。五味共济协力而收调和营卫扶正祛邪之功。服用本方必须啜热粥充实胃气,培补化源。尤需借助温覆安卧,方可待人体阳气振复,阴阳营卫得以顺接协调而鼓邪外出。本方是一个解表剂,而又不同于一般的解表剂。本方不是通过发汗以祛邪,而是通过调和失常之营卫,扶助正气,以达到祛除表邪。本方不以发汗为目的,而以振奋肌体正气为己任。因此本方只能用于表虚证,特别是表虚挟风之自汗者尤宜,故仲景特别强调“汗不出者,不得与之。”柯韵伯也说:“本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝证。”⑪本方也不是太阳中风的专方。无论三阴三阳病,无论伤寒、中风或杂证,无论巳用过或未用过发表剂,或误吐误下后,凡有发热,汗出,脉浮而缓或浮而数,或见恶风恶寒,或见身疼痛,或见鼻鸣干呕之证者,均可用之。本方也不是纯粹的解表剂。诸多内证之虚者,或因受寒而气血运用不畅者,亦可用本方加减化裁而取效。《金匮要略·妇人妊娠篇》用本方治疗妊娠恶阻。《金匮要略·血痹虚劳篇》治血痹的黄芪桂枝五物汤,治虚劳的黄芪建中汤、小建中汤和桂枝加龙骨牡蛎汤均由本方变化而来。徐忠可说:“古人用桂枝取其宣通血气,为清药响导。”⑩柯韵伯说:“余常以此方治自汗、盗汗、虚症、虚痢,随手而愈。”⑮注尤在泾也说:“桂枝不特发散邪气,亦能补助正气。……后人不能尽桂枝之用,而求之人参、归、地之属,立意则同,而用药悬殊矣。”(七)桂枝汤何以能如此变化神妙呢?我们分析一下本方的配伍原则就不难明白。用桂枝发散助阳,即用芍药酸敛益阴。桂枝能宣通血行,芍药则防止血失常道。一阴一阳相辅相成,互相制约,补气而不动火,益阴而不涩滞;有大枣甘温实脾,即有生姜辛散温胃。脾气得升,胃气得降,中土自能源源生化不息。大枣甘腻尤恐呆滞,生姜辛散而防滋腻;生姜助桂枝辛散,温阳益气。大枣助芍药滋阴生血;桂枝甘草辛甘化阳,阳气乃生,芍药甘草酸甘化阴,阴血得长,一气一血,阳生阴长,阳动阴随;桂枝汤配方之妙,就妙在本乎人之生理,顺应阴阳互根之道,以救太过不及之弊。外感用此,解肌祛风,调和营卫以祛邪;杂病用之,化气和血,协调阴阳以补虚。祛邪而不伤正,补虚而不碍邪。调达阴阳,疏其气血,以平为期而致和平。桂枝汤配伍原则能顺应自然变化阴阳之道,故临床运用变幻莫测。