（一）在外科疾病中有关病因辨证的经验

(一)在外科疾病中有关病因辨证的经验 部分中医外科范围的疾病，虽然发于体表或局部，但与人体脏腑经络是有着密切联繫的。症状的表现除了局部的体徵以外，同时也有全身症状。因此外科的诊断、辨证都应把局部和全身的情况联繫起来认识。根据疾病的不同表现来推求病因，即“审证求因”，从而进行正确的治疗，这是中医诊治疾病的一个重要方面。现将潘氏对有关病因辨证的经验归纳如下： 潘氏在临床中经常提到的外科发病因素是热、湿、风、暑、气滞、血瘀、痰、毒等。在医桉中常将脏腑、经络和六淫等因素综合辨证，如上唇疔医桉：“脾经火毒上攻，致上唇起发毒瘰。”臀疽医桉：“湿阻太阳足经，气血因而凝滞，遂致左臀起发毒瘰二枚。”一般所谓的"六淫”病因或致病因素，实质上都是属于外因的范畴，是疾病发生的修件，而疾病的发生和发展，其根本的原因是在于人体内部的矛盾性，外因通过内因而起作用。潘氏在审证求因中是能注意内因方面的，如卸肉疔医桉：“禀体素虚，常患小疾，近来左大腿内侧始起毒瘰··此係正虚邪盛，热灼伤阴，毒邪内陷，有昏厥之，勉拟清营解毒，佐以护心扶正。”乳痈医桉："乳痈前溃二枚，脓水渐少，旁处一枚肿痛得减，···新产气血两亏，肝胃经内积热未清，乳汁壅络未通，行动自愼，治宜调和气血，佐以解毒通乳”。在审证求因中，除注意经络循行外，也注意结合部位，这与六淫特性有关。六淫中各淫的致病因素，可单独致病，也可常与其它病邪结合而致病。如外痈的辨证：“外痈，发于头面颈项及上肢的，多由风火、风热、风痰所致；发于前阴、下肢的，多由湿热、湿火所致。”由于感邪的偏胜不同，局部可现不同的见证。 热 火为热甚，火和热是程度上的不同，爲外科病中最主要的致病因素。火邪盛者，始起局部灼热，焮红刺痛。如疔疮初起，肿势向四周扩散时，”如肿而木硬，肿到那里，硬到那里，则爲单纯毒火肆横；若肿硬紫黯··火毒内陷越重，若肿硬散漫，肌肉红活··硬而不坚，火毒轻，易愈。”潘氏对火邪辨证，以热、红、紫黯、肿硬和痛等局部表现爲主要依据。若爲风火症，则加上风邪的特性，”除上述症状外，起发迅速，肿块浅而不硬，红晕散漫扩散快，并有恶寒发热、头痛、肢节痠楚等风邪表症，若焉风热症，局部亦现焮红，红晕逐渐出现而复盛，灼热刺痛不甚，肿块比风火症深而木硬”。 湿 湿邪致病，如前所述多犯于下部，也常与其他病邪相结合而成病。如”袖口疳，爲包茎上生疮···，其起初爲包皮作痒，微红肿，焮热，逐渐包皮腐烂肿胀，以糜烂爲主，可包皮内叶连及外叶，严重者呈剥皮烂杏状，所流津水脓汁腥臭，茎部不硬，临床所见病例，多爲湿热下注所致”；“田螺卷，由肝臀湿火下注，包皮染毒所致，··阴茎包皮水肿光亮，不会腐烂。刺破后可流津水，水肿仍难解。”外痈”若爲湿火症，始起即现红晕，红晕光亮，皮肤紧张，痈热刺痛，起发较风火症缓慢，一般上午轻些，下午重些；若爲湿热症，局部亦现焮红，而无刺痛，红晕日渐出现而不甚，无亮光，皮肤不紧张”。湿阻的主要表现：“肢体沉重，面黄，溲赤，浅则光亮，深则按之如烂棉”；"湿伤气，脾气虚则湿更盛；湿鬱爲热，鬱久而湿化爲浊，湿热熏蒸，则皮肤作痒，湿热留于肌肤，使痒如虫行，局部则津水绵绵，搔破后滋水更多”。以上均爲下部外症在症状上的描述，可以反映潘氏对湿热（火）爲患，特别是湿邪方面的局部辨症，主要是肿胀光亮，糜烂流津水，湿痒，这是关于湿滞留于肌肤方面的认识。湿邪亦可阻滞内脏而患病，如肠痈辨证中说：“湿阻者，主要是指湿阻在 中，或湿阻在下，或挟湿者，可见胸痞胀满，小便不利，大便溏薄，舌苔白腻或腻而垢。当气滞和血瘀凝滞的肠痈挟湿时，病情进展快，出现身热或热度增高，因挟湿者容易化热所致。故身热者即使汗出热仍不退，舌苔由白腻转微黄或黄腻，口苦，口渴欲飮，饮而不多。湿阻气滞者，患者多数有脾虚湿胜，肝脾不和或肝胃气痛，先有腹胀而后腹痛起块，腹部检查时，重按隐约有肌肉板滞，按得出肿块，但肿块较散漫而软，边缘不十分清楚。湿已化热，则局部热而不红，痛而拒按。按病情发展来看，化热后容易酿脓。”从此可见潘氏对湿阻于内脏辨证的一般。 风 风邪多侵犯于上部，但亦可发于全身，风邪致病的局部辨证的特性，在"热”邪中已有所论述。如"疔疮挟有风邪，···挟风邪者，浮肿扩展迅速，肿势严重”；“有头疽···若挟有风邪，则疽之四周浮肿处，按之不硬。如鬓疽，风邪盛时其肿势可延及面颊、眼胞。脑疽，风邪盛时其浮肿向巓顶、耳边、颈项蔓延，用手指触其头髮痛甚，并伴有头痛”。“腿游风···，可先由散发的湿毒，冒风后突发红晕，此湿毒毒邪内蕴与风邪相搏，袭于肌肤而成，可自数枚湿毒散开的红量合併成片，其势迅速，成片向四周游走，由小腿向大腿延伸扩散者少，皮肤焮红刺痛，且起小水泡，症势在好转时，红晕渐退，仅留原发湿毒，内治以疏风清热，佐入利湿解毒”。”湿毒···挟风在面部则可浮肿，红晕散漫，游走无定···临证中取决于风胜或湿胜，一般风胜多乾痒，湿胜多湿痒。风胜湿，风燥血，血燥生风，血行风自灭，故治疗应以养血祛风。局部仅起瘰，无水泡脓疱，亦无滋水，甚至皮肤乾燥落屑，痒剧而搔破者亦不流滋水，甚至可见搔破的血痕亦很快愈合”。综观以上内容，可见潘氏对风邪的辨证，主要是抓住发病急，病情发展迅速，浮肿红晕扩散快，肿势宣浮，游走迅速，乾痒等。 暑 暑邪致病有明显的季节性，潘氏在论述暑湿流注中提到"发于暑 湿当令夏季秋节，按节气，小暑至霜降三个半月，而以大暑前后，发病较多”。暑爲热邪，故有热证表现，夏季多湿，故多挟湿，所以常与湿或热相合，表现爲暑湿、暑热的见证。如“疖是暑湿当令季节的常见病···，焉外受暑邪，暑必挟湿，故爲暑湿之邪化毒外达所致，或复与阳明经之湿及血热凝结壅滞于肌肤而成，简言之，暑湿热毒凝结”。从全身症状来说”暑湿主要表现:身热汗出,热势重于夜间,头胀胸痞，渴不多飮，舌苔白腻，脉象濡数”，辨证当根据病证、季节、局部与全身症状综合分析，以判断其属暑湿或暑热。 气滞血瘀 气滞血瘀是指气血异常的病理现象。除前面所讲的各种病邪均可导致气滞血瘀的病理变化外，潘氏认爲：”气滞的主要表现，皮色如常，按之皮紧而内软，痛如刺而难忍”。如肠痈辨证说："气滞者爲腹部无形疼痛，按之腹部无肿块，肌肉不板滞。若肝木犯胃，肝胃不和，则爲脘腹无形疼痛，并兼有泛恶或呕吐；若爲厥阴之气失于疏泄，则少腹无形疼痛，或气攻作痛；若肝脾之气不调，则胸腹胀满，或纳食作胀，或有时腹胀气攻作痛，或嗳气矢气得适，在临诊中可以见到气攻作痛时，腹部出现瘕块，按之板滞疼痛；结聚之气消散，则腹中块、板滞疼痛亦随之消失”。在临证中如对颈部的瘿、瘰、胸部的乳病、肋疽和下部的疝，都与气滞、气鬱和肝经有关。辨证主要抓住外证发病较缓慢，初起局部皮色不变，结块硬而不坚或坚硬如石，在腹部则无形疼痛，攻痛无常，或痛时气聚有瘕块，缓则气散而无迹。血瘀的主要表现：”皮内肿胀，色微红而青紫，初起隐痛，继则胀痛，肿而木硬，只痛不热。”如肠痈辨证说：“瘀凝者，爲腹痛而有形，按之肌肉板滞，腹内有肿块可触及，肿块比较坚硬，特别是瘀血凝滞日久不消则化熟，疼痛拒按，板滞等症状增剧，并有发热等全身症状。···先气滞而后血滞瘀凝者，爲先痛而后肿，就是说先有腹部无形疼痛，继而出现肌肉板滞及肿块。若先瘀凝后气滞（气滞由瘀凝而起)则爲先肿而后痛”。风疹块辨证中说：“风斑的表现还有红色、白色区别，红色属血分，白色属气分”。流注辨证中说：“瘀血流注，其成因有三，由劳伤筋脉而成者，···初起全身症状不显，局部症状比其它流注轻，至化脓期，才有寒热出现···，由跌扑损伤引起者，·初起症状轻，微觉局部痛，肌肉板滞，待身热出现，局部疼痛拒按，按之木硬，皮肤不十分焮热，发于深层肌肉爲多，此症化脓快···；如属产后，···败瘀流入经络，阻于肌肉而发者，··初起隐痛或疼痛，逐渐成肿块，患者气血多亏弱”。 痰 潘氏认焉：“痰之焉病，非病之本，爲病之标，痰的产生，多由津液受熟邪的蒸灼而成。痰火之症，如紧喉风。”痰结的主要表现：柔软如绵，不红不热，皮色如常，隐痛，脉滑。痰之爲病亦常与其他病邪相合，如痰凝气滞、风痰、湿痰、寒痰等。“若爲风痰症，临床上有二种见症：一篇先有发熟、咳嗽等肺衞症状，而后出现肿块。另一是素有痰淘未清，留于肌肉，局部原有核，皮色如常，按之木硬，推之活动，如受风邪，出现身热，则小核也随身热而迅速增大黏着不移，并出现红晕”。肋疽“如由外感风邪不解，化热灼津成痰，痰阻经络而成者，初起即有咳嗽、身热，继而出现肋部疼痛，症起迅速……；若由肝经积热挟痰凝气滞而成者，则起发也，隐隐作痛”。湿痰的辨证，则根据人体部位及有痰和湿的见证，如“痰注发由湿痰鬱滞而成者多，内治类同胁肋痈，所不同的是胁肋痈挟厥阴之气滞多，···多用疏肝行气药；痰注发则厥阴之气滞少（经络所属不同），大多无红晕，一有痛感，肿块部高隆，按之绵软，内治要用陈皮、半夏等祛除湿痰类药”。“由湿痰及寒痰凝滞而引起者，按之绵软，皮色白，如痛亦不剧，无热度，起发甚慢，病程长（湿痰比寒痰起发要快些)”。临证中在瘰历、瘿、流痰等无不涉及痰的病邪。从上可见潘氏对痰的辨证主要抓住发展缓慢，体表的结块，初起皮色不，局部不热，肿块或软如绵，或硬而不坚；与其他病邪相合，如挟风邪则化热，病情发展快，出现局部发热等自觉症状。 毒 潘氏对于毒的病因辨证范围含义较广，1.指受较重的外邪，其症情表现危重者，如烂血疔医桉中所述：“湿热火毒炽盛，毒滞血瘀，外有迅速腐烂扩大之势，内有毒攻内脏走黄之象”。或护理不当，已有外疡，再中秽毒。如臑痈医桉中说"此乃手三阴经风火凝滞，兼中秽毒所致，爲臑痈也”。此时辨证主要抓住原已有外疡，复出现突然肿硬散漫，起块，色紫，壮热，脉数等症。2.指有传染性者，如疫疔桉中所载：“五日前屠杀病羊，剥皮又食其肉，致右手食指节起发红块，作痒，渐见起泡，色紫中心凹陷，四周肿硬焮红···此感染病羊疫毒蕴结成疔，毒火横逆，症情严重”。要是既作病因辨证，又作病名，指在人体过敏状态下，接触某些致病物质的皮肤病，如"感染肥毒，足背足底起发大泡，内含脓汁，四周有红晕，相连成片，焮红灼热，浮肿，以致腹股沟淋巴结肿大，并有形寒身热，称爲肥毒”，乃指接触畜肥中的秽毒，病发生在接触部位。此主要是抓住接触病史及接触局部发生皮损。