（三）外痈

(三)外痈 外痈在临床上最爲多见。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“痈疽原是火毒生，经脉阻隔气血凝，外因六淫八风感，内因六慾共七情，饮食起居不内外，负挑跌扑损身形，膏梁之营衞过，藜藿之亏气血穷”。这一段歌诀概括了痈的成因，其特点是：发病迅速，易消、易脓、易溃、易敛，爲阳实之证。若患于关节深处亦可损筋伤骨，兼中秽毒之气，能导致毒邪内陷。 辨证：外痈，发于头面颈项及上肢的，多由风火、风热、风痰所致；发于胸胁肋部，多由痰凝气滞所致；发于背部后阴的，多由湿痰所致；发于前阴、下肢的，多由湿热、湿火所致。由于感邪的偏胜不同，局部可出现不同的见证。火邪盛者，始起局部灼热，焮红刺痛。若爲风火症，除上述症状外，起发迅速，肿块浅而不硬，红晕散漫，扩散快，并有恶寒发热，头痛，肢节痠楚等风邪表证。若爲风热症，局部亦现焮红，红晕逐渐出现而盛，灼热刺痛不甚，肿块比风火症深而木硬。若爲风痰症，临床上有两种见症：1先有发热、咳嗽、喉痛等肺衞症状，而后出现肿块。2素有痰浊未清，留于肌肉，局部原有臀核,皮色如常,按之木硬,推之活动,如受风邪,出现身热,则小核也随身热而迅速增大黏着不移，并出现红晕。若湿火症，始起即现红晕，红晕光亮，皮肤紧张，焮热刺痛，起发较风火症慢，一般上午轻些，下午重些。若焉湿热症，局部亦现焮红，而无刺痛，红晕日渐出现而不甚，无亮光，皮肤不紧张。若爲痰凝气滞而致，可先有咳嗽，继而出现肿块，按压痠痛，不坚硬，皮色少，有些可移动，如痰热甚，则发展迅速。若爲体虚所患，按之痠痛，自觉痠痛不甚，外形高肿，皮色转红，则将酿脓外溃，但整个病程进展较慢。若由湿痰或寒痰凝滞而致者，则肿块按之绵软，皮色不，如果不十分疼痛或痠痛，无身热，则起发慢，病程长。由劳伤瘀凝而致者，下肢较爲多见，疮形高肿，根盘收束，灼热疼痛，皮色红赤，一般来势急剧，未成脓易消，既成脓易溃，溃后易敛。 外痈兼中秽毒的临床辨别∶痈疡兼中秽毒大致有两种原因∶一种是直接接触，另一种是疮疡溃后护理不当而感染。患者多在上肢或下肢先起一小肿块，无红肿疼痛，自己不觉得，在此阶段不惧，接触了畜肥中的秽毒，特别是羊肥中的秽毒，局部疼痛且木，焮红漫肿，起:块色紫，肿硬向四周延开，继而熟腐，表面肌肉呈烂皮疔状。重者熟腐黑烂，不断向四周深层扩展，似卸肉疔状，肿块内酿脓，切开腐肉，有脓流出，这是与烂皮疔或卸肉疔不同之处。脓腔浅则毒轻脓腔深则毒重，无脓则毒着于骨。初起之时，内治投以清营凉血解毒之剂。三天之后，局部高，则爲化脓佳兆。如不高，则毒重而危，当作卸肉疔治。若护理不当可致外痈溃后染毒，如用不清洁的棉花、草纸、废纸擦疮口，或膏药落地再贴等原因造成。轻者疮口痛，肌肉由红转紫黯，周围起红晕，肿块增大，或脓水增多。重者疮口疼痛，肿硬起红晕，局部腐烂、根盘散漫，如能马上治疗，则全身症状较轻。 僵块的形成：所谓僵块，即痈肿经治疗后，红晕疼痛消失，或基本消失，留着僵硬的肿块不散，皮色呈现滞黯，不光泽。临床上以四肢多见，致活动功能受阻，如发于手足腕踝关节部位，每在红肿焮热消退时，肌肉变硬成僵，皮肤紧贴骨节，不易撮起，重者，不能行动。造成上述情况，主要有四点原因：1.内治只顾清解毒火，不顾正气，专主寒凉，一意凉血解毒，毒火减退时，不伍以活血散瘀，或养血活血舒筋之药。2.经治疗后，肿块缩小，疼痛消失，患者不来治疗。如患者气血旺盛，则自能消散。如患者气血亏弱，即成僵块。3.皮肉较薄之处，气血运行不畅，也是造成僵块的原因。4.肿块将欲消散之时，由于患者气血亏弱，过于行动则损伤气血，或不行动则不能助气血流畅，都能造成肿块发僵。 内治原则：初起以清热解毒，活血消肿。酿脓之际以清热箍托。溃后则以清热排脓。气血虚者兼顾正气。 头项部的外疡，如颈痈、结喉痛、重舌、悬痈、腮颔发等由风热、风痰所发的，初起常以桑菊饮加银花、炒牛蒡疏风化痰，清热解毒，随证加减。头爲诸阳之首，风爲百病之长，风性上行，因此上部痈症，常易挟有风邪，外痈中以头颈部挟风邪较多。痈症中风邪与热相合，因此多用疏散风热类药物，如银花、连翘、桑叶、菊花、牛蒡子、薄荷、僵蚕等。痰爲颈部痈证形成原因之一，致风热与痰相合（颈部外痈病发迅速，多爲风痰、痰热；而寒痰、湿痰者少)。痰留滞于络道、肌肉之间，在颈项部积而不散，发爲外证，故有的起病时有大小不等的结核，治疗时当然需要佐入化痰药。痰之爲病，非病之本，爲病之标。痰的产生，多由津液受热的蒸灼，灼津爲痰，因此治疗必须边清热、边化痰；或边去风热、边化痰；或边宣通络道、边化瘀（如结核），随不同的见证而佐入化痰药。局部外症都绕气道、结喉或颏下颔下而生，外面焮红肿痛的疮疡，不可能不影响相应部位的口腔、牙齿、咽喉、气道黏膜、肌肉充血浮肿，或因刺激而分泌增加，势必会有咳嗽，将分泌物向外排出，咳痰不畅，呼吸时会出现痰鸣。因充血会有红晕或有吞咽碍滞不适。我国医学将这种临床观察中所见，归纳爲热邪的蒸灼和灼津爲痰的理论解释，故有“外有肿形而内实有痰热壅滞”的说法。内治中需应用化痰清热利咽喉的药，头颈部的病例药用：桔梗、牛蒡子、贝母、杏仁、前胡、僵蚕、天竺黄、竹茹、瓜蒌皮、乌元参、射干等。 上肢的痈，多由风火凝结，初起以消疮饮（旧名仙方活命饮）去防风、白芷，加黄连、黄芩清热解毒，活血消肿。方中乳香、没药无瘀凝不用。 胸肋部乃由肝、胆、脾、胃四经之脉行于其间，此处生痈，"皆由肝脾鬱积，气滞血壅，或肝胆火毒，鬱怒而成。”余听鸿《外证医桉滙编·肋痈附论》："或痰凝气滞，或兼劳伤瘀血凝滞，两脇爲足厥阴肝经气分出入之道路，一有阻滞不得疏通，鬱而爲痈，血亦爲之凝滞。”高锦庭《疡科心得集·辨脇痈肋痈论》："脇痈、肋痈的形成，以痰凝气滞爲多。”初起内治以疏肝行气化痰爲主，化痰药的运用不同于头颈部痈，头颈部的痈，疏风清热药多一些。脇肋生痈多用香附、木香、延胡索等疏肝行气；桔梗、枳壳、鬱金、杏仁、贝母、瓜蒌、竹茹等理气开血化痰；橘络、丝瓜络、路路通等疏通络道；银行、连翘、黄连等清热解毒；丹皮、赤芍、丹参（或当归）、参三七等活血行瘀消肿；柴胡、黄芩等疏肝清热等等。在具体运用中，随不同的见证，选用不同的药物，又有其不同的配伍。胸肋生痈，呼吸时疼痛加剧，爲气机不调和，药用枳壳、鬱金、瓜蒌理气化痰。咳时痛势加剧焉痰盛肺气不宣，可多用杏仁、贝母宣肺化痰，并与枳壳、鬱金、瓜蒌同用；不咳则化痰药少用些。枳壳理气寛中，可在胸闷或胸腹胀满时用。爲了载药上行则配桔梗（即枳桔汤）。胸闷不舒，气机息，用鬱金可开气之鬱滞。脾胃有热，痰已化热，身热、舌苔微黄或黄腻时可佐以竹茹。若痰热盛、口渴、热度高，或大便秘结，舌苔黄或黄糙时可佐入瓜蒌。咳痰不爽，则再加苏子、杏仁。胸肋有不固定的抽痛，乃络气不宣，用橘络或丝瓜络，或路路通等疏络。初起稍有点形寒，则银花、连翘同用（连翘能散诸经之气血）。气血凝滞而致的脇肋痈，不用柴胡疏泄，可用连翘既散气血而又能清热；进而有点寒热而表未尽解，则用银花、连翘、牛蒡；发冷发热重（不是见风恶寒)，用柴胡、黄芩、栀子疏肝清热。疼痛剧烈，发热，舌苔黄糙时，用芩、连清热解毒。脇痈肋痈酿脓时，行气化痰药仍用，佐入箍托药，溃后则行气化痰药少用，以清热排脓爲主。 腋痈乃肝脾经积热凝滞所致，初起用柴胡、黄芩、栀子疏肝清热，肿块坚硬则佐夏枯草等药随证加减。腰部的痈，由肝肾二亏，湿邪阻痹，常用当归、白芍、生地、丹皮、茯苓、泽泻、忍冬藤、炒牛膝、狗嵴、杜仲、川断、延胡索、炙山甲片等药。 肚痈虽则生于腹壁的肌肉皮肤间，但根盘较大而深，症势往往较重，红晕盛或皮色不变，痛不可近，内可影响腑气不调（皮色不变者反易引起)，产生腹胀气闷，纳食则更胀更痛等症状，因此要用香附、木香、延胡索、青皮、陈皮、枳壳、川朴、大腹皮、沉香等理气寛胀，疏和气机之药，特别是肚痈的外症渐退，挟厥阴之气不调，出现大小腹均胀，则更以理气爲主，这是肚痈内治中特殊的方面。 腹皮痈、少腹痈，虽同肚痈一样生在腹壁的皮肉中，但病情轻，影响腹内气机不和者较少，仅在腹皮痈渐愈或消散后，可以出现少腹胀及腑气不调和的症状，因此疏通中焦等理气药少用。由于湿火盛，可引起小便短赤刺痛，并非痈的外症影响到膀胱，应佐滑石、萆薢、木通等通利。 脐痈是心经火毒流入大小肠所致。古人认爲大肠当脐右迭而环，大肠终于小肠之末（阑门爲大小肠之交界），心与小肠爲表里，当心经有热移入小肠，亦引及大肠，积聚于脐部而发病，因此要用川连、木通清心经火毒，木通能降心火入小肠，导火由小便而出，心火除则脐痈可愈。脐痈失治可形成漏，临诊会见一例，有气及大便自脐而出，致脐部呈翻花疮样，治疗较困难。 下肢的痈由湿火、湿热所致，以草薢渗湿汤加当归、赤芍、银花黄连清热解毒渗湿。筋络不舒，加忍多藤、桑寄生、伸筋草等舒筋和络。 肾子痈，宜疏泄厥阴之气合清热解毒，如天仙藤、马鞭草、川柏川草、橘核、青皮、川楝子等，但酿脓时则少用或不用疏肝行气药，此乃因气已阻滞，已非行气所能治。势欲酿脓或已酿脓的肾子痈，应以清热箍托爲主，除佐皀角刺托毒外，可佐入功劳叶托毒。溃后爲挟湿化毒成脓外泄，不用行气药，应用清热解毒排脓或扶正排脓。僵块内治，常以温阳、调补气血，或温阳、舒筋活络，或活血散瘀舒筋等法，随证选用。 疮疡初溃的用药原则外治当以提脓，拔毒，祛腐爲主；需内治者则应从整体着眼，从病因病理上去认识。脓由气血所化，热胜肉腐而爲脓。溃后脓水畅流，脓毒从疮口外泄，是重要的一环，加上疮口外用药，皆有攻毒、消坚、退肿、提脓、祛腐、清火、解毒之功。所以溃后内治立法原则，不一定在内服药中佐入排脓药。因爲清火解毒，毒除自能达到排脓之效。有些是应用扶正排脓等法，正气恢复，正能胜邪，佐以解毒之品。但有的病，如肺痈可佐桔梗；肠痈可佐败酱草多瓜仁、苡仁等排脓之品。 外治：红晕盛者，贴消肿膏(1)，以消肿止痛。红晕盛而皮肤热势欲破烂，贴芙蓉膏(2)，清火解毒消肿。微有红晕者，赛香散(3)拌入膏药内外贴以活血散结消肿。皮色如常，内消散(4)拌入膏药内外贴，活血行瘀，消肿散结。肿块坚硬，日久不消，薄掺克消散(5)，攻消肿块。溃后掺异功散(6)以提脓拔毒，用广丹药线引流。脓水已少，新肌渐生，改掺生肌散(7)，拔毒生肌。脓水已淨，掺迎春散(8)生肌收口。如属僵块，内消散(4)掺膏药内贴以活血行瘀。如属关节部位，嘱病人每日作关节活动，伸直的程度要逐日增加，不能过度，适可而止。不使疲倦。膝关节可每日用滚踏酒瓶、竹管等法，加速恢复。 病桉举例 (一)结喉痈高××，女，9岁，65年7月29日初诊。 结喉痈，肿痛焮红，经有旬日，按之内将酿脓，其势颇剧，引及咽喉，吞咽困难，形寒身热，大便二日未行，脉数，苔黄腻。症势鸱张，难免增剧，急拟淸热化痰，佐入箍托法。 连翘9克银花9克黄连3克黄芩6克天竺黄9克土贝母9克光杏仁9克鲜石斛12克元参9克射干4.5克製僵蚕6克皂角刺9克瓜蒌仁12克（打）2剂 外治：贴消肿膏(1)，金液丹(9)，合良药散(10)等分内吹，3小时1次。 二诊：8月1日。前投清热化痰箍托法，身热略退，疼痛稍减，大便得行，但喉关作肿，吞咽困难，气逆痰稠，喉间痰鸣，脉数，苔.腻。恐难消散，童年症重，有痰壅气闭之虑，治拟原法出入。前方去黄芩、瓜蒌仁，加猴枣散0.5克（分吞，二剂后除去），陈胆星1.5克，桔梗3克，3剂。外治同上。 三诊：8月4日。结喉痈，肿块得减其半，身热全退，喉关肿痛已消，吞咽得利，惜其尚有浆水，犹恐难消，再拟原法加减。前方去鲜石斛、天竺黄、陈胆星、元参、射干、製僵蚕；减皂角刺爲4.5克加生甘草1.5克，甘菊花6克，橘红4.5克，3剂。外治：贴消肿膏(1)。 四诊：8月7日。结喉痈，按之浆水已得吸收，肿痛亦和，有内消之象，原方再服3剂。外治同上。 按：结喉痈发于任脉之位，其脉挟肝肺之积热上升，来势勐烈。本桉症起旬日，其锋正锐，有阻塞呼吸饮食之险，况大便二日未行，以清热化痰箍托法中，加瓜蒌仁以润燥涤痰，滑肠通便，达表里分解，药后显见转机；但吞咽仍然困难，气逆痰稠，故以前方加猴枣散、陈胆星以加强清热化痰利喉。3剂后，症已大减，以后如法调治，将欲化脓之险症，得于消散。 (二)臑痈宝××，男，24岁，64年11月23日初诊。左臂臑结并，经有四日，形势颇巨，疼痛且木，肿硬散漫，起块色紫，肿延小臂手腕，身壮热，口渴，脉数，苔黄腻。此乃手三阴经风火凝滞，兼中秽毒所致，爲臑痈也。症属难消，还防破烂。治宜清解毒火法，冀其势定爲佳。 梅花点舌丹4粒（分吞）带心连翘9克黄连3克炒黄芩6克丹皮6克赤芍6克鲜生地12克银花12克野菊花9克蒲公英12克紫地丁12克草河车9克生甘草1克2剂 外治：贴芙蓉膏(2)，新清凉散(11)，油调外涂肿处。 二诊：11月25日。肿势略得收束，疼痛得减，身热略退，舌苔黄腻，脉数，症势颇得转机，再拟原法出入。前方除梅花点舌丹，带心连翘易连翘，加忍冬藤12克，3剂。外治同上。 三诊：11月28日。臑部肿块已减其半，疼痛已和，有内消之象，再拟消散和络法。前方去草河车、野菊花、鲜生地，加桑寄生12克，伸筋草9克，炒当归9克，2剂。外治：改用赛香散(3)掺膏药内外贴。 按：本桉臑痈由于兼中秽毒，来势凶勐，又未及时治疗，以致浅层已有熟腐趋势，深层亦有酿脓倾向，治以清热解毒消散之剂。外贴芙蓉膏(2)，围新清凉散(11)，共以清火消肿止烂，内外并进，二天后即见转机。再以原法加减调治而愈。 (三)腰痈蒋××，男，22岁，62年7月2日初诊。腰痈起有月馀，肿硬形巨，痠痛酿脓，平塌不高，形容消瘦，精神软弱，食慾减退，午后潮热，夜来盗汗，苔薄黄腻，舌质红色，脉来细数，体虚症重，恐难支持。治拟扶正箍托，佐入清热健胃。 生黄芪9克炒当归9克炒赤芍4.5克炒白芍4.5克炙甘草3克皂角刺9克炙山甲片9克炒杜仲9克银行9克炒黄芩4.5克金石斛9克陈青蒿9克炒银柴胡6克炒穀芽12克4剂 外治：内消散「4)掺拌入膏药内外贴。 二诊：7月6日。腰痈肿势较减，痠痛或减或增，精神比前略振，盗汗甚多，潮热仍然。体虚症重，且时延月馀，治颇棘手。舌尖红苔薄黄，脉细数，再宜扶正箍托，佐入清热健胃。前方生黄芪改15克，加盐水炒陈皮4.5克，5剂。外治同上。 三诊：7月11日。肿块已得减小，按之浆水亦减少，痛略和，盗汗已止，潮热渐退，饮食亦增，精神得振，症情颇有转机，舌红苔薄，脉细带数，治以原法出入。前方去皂角刺，生黄芪易炙黄芪，炙甲片改爲4.5克，加炒狗嵴9克，5剂。外治同上。 四诊：7月16日。腰痈肿块已减其半，痠痛亦和，按之浆水已得吸收，惟自觉稍有寒热，一日数作，此乃体虚症久，正气大亏，营衞不和之故。舌红苔薄，脉来细弦。仍宜调养气血，兼和营解毒。前方去炒黄芩、青蒿、炒银柴胡、炙山甲片，加元参9克，製香附9克，炒香红枣5个，生薑2片，7剂。外治同上。 按：腰痈与肾俞发的发生部位有别，生于肾俞穴处名肾俞发；生于肾俞穴外，腰侧面，束腰带软肉处名腰痈。皆由肝肾二亏，湿邪阻痹，或兼劳伤，瘀凝气滞而成。本桉病起月馀，肝肾皆虚，营阴亏损，午后潮热，且腰痈势欲酿脓，治以益气养血，活血固表，兼养阴清热，托毒健胃之法，颇爲应手。后诊患者自觉稍有寒热，此非潮热，乃营衞不和之故。潮热，若潮水之潮，其来不失其时，一日一发，按时而发。此则一日几发，不按时而发，寒热程度轻，时间短。方中用炒香红枣、生薑配伍，以调和营衞。 (四)肾子痈孙××，男，20岁，65年8月2日初诊。左肾子肿硬疼痛形巨，焮红，痛连少腹之旁，身热形寒迄今三天，其势日增，脉来弦数，苔薄黄腻，治以清火渗湿，佐入解毒行气法。天仙藤9克马鞭草9克炒黄柏9克炒赤芍6克银花9克川草薢9克茯苓9克炒泽泻9克橘核12克炒青皮4.5克川楝子9克小茴香1克广木香4.5克2剂。 外治：鲜马鞭草捣烂外贴，一日2次。 二诊：8月4日。肾子肿硬较减，疼痛略和，红晕渐退，症情颇有好转，脉来小弦，舌苔薄腻，治从原法出入。前方去茯苓、泽泻，加滑石12克；生甘草1克，2剂。外治同上。 三诊：从原法除马鞭草、滑石、川柏、萆薢，加当归9克，白芍6克，广木香4.5克，乌药3克，服5剂而愈。 按：肾子痈由肝肾经湿火下注蕴结，血凝毒滞而成，在清火渗湿解毒行气法中，常以马鞭草、天仙藤爲伍，用以行气活血，止痛渗湿其效甚佳。湿火较盛，红晕显着的用鲜马鞭草捣烂，敷于局部，一般 二天内红晕部退。如马鞭草取材不便，可用消肿膏(1)。肾子痈若爲肝肾不足，虚火下注而起者，经治疗后红晕虽退，但肿硬一时难消，需缓缓图治。