（八）肠痈

(八)肠痈 大肠痈生于天枢穴附近。《医宗金鉴·外科心法要诀》：“大小肠痈因湿热，气滞瘀血位肠中”。余听鸿《外证医桉滙编》：“大小肠痈不外乎血瘀气阻，寒凝热壅。”在临证中可以看到的有以下几方面：1.饮食不节，致肠胃受伤，腑气不能宣达，肠胃痞塞，气血凝滞。2.寒温不适，受寒则阳气不能宣通，寒凝气滞，少腹作痛而成。3.湿邪阻滞，湿淘内蕴，湿热鬱蒸，壅遏气血而发。4.暴急奔走，震动肠胃膜络，致肠胃传送失司，腑气不调，气血阻于下焦，气滞瘀凝，壅遏肠中而成。5.担负重物，迸伤肠胃和筋脉，跌扑瘀停肠中，致使气血乖违，血滞瘀凝。6.暴怒抑鬱，肝气鬱结，失于疏泄，气结不通，不通则少腹作痛。以上致病因素，均能化热，热胜肉腐而成痈脓，因此总的不外乎导致气滞，瘀凝，湿阻，热壅而成肠痈。 肠痈的辨证：气滞者，爲腹部无形疼痛，按之腹部无肿块，肌肉不板滞。瘀凝者，爲腹痛而有形，按之肌肉板滞，腹内有肿块可以触及，肿块比较坚硬，特别是瘀血凝滞久不消者。瘀血化热，则疼痛拒按，肌肉板滞等症状增剧，并有发热等全身症状。湿阻者，主要是指湿阻在中及湿阻在下或挟湿者，可见胸痞胀满，小便不利，大便溏薄，苔白腻或腻而垢。挟湿者容易化热，病情进展快，出现身热或热度增高。湿已化热，则局部热而不红，痛而拒按。按病情发展来看，化热后容易酿脓。由湿热挟瘀血凝滞形成的，发病较快，初起即有阵发性腹痛，用手按压腹部或手突然离开腹壁则疼痛更剧，并有寒热，大便闭结，小便短赤，舌苔白腻转微黄或者黄糙，口苦，口渴欲飮，脉滑数。由湿阻气滞挟瘀血凝滞而成者，多数素有脾虚湿胜或大便溏，小便清长，肝脾不和，先有腹胀或气攻作痛，而后腹痛起块，重按腹部略有肌肉板滞，肿块较爲散漫而软，边缘不十分清楚，脉象迟紧或濡数，舌苔白腻，其病势发展较爲缓慢。若湿化热，证状与湿热相同。肠痈疼痛剧烈，日夜呻吟，腹皮拘急，高热持续不退，则爲酿脓之期。成脓之后，脓可内溃，有脓从大便而出，有脓流腹内，便脓一日数次不等，可现似痢不爽，小便频数似淋。溃后，如身热渐退，饮食增加，精神日振，则爲正气恢复，爲顺症。虚热不退，自汗或盗汗，肢面浮肿，饮食不进，精神疲乏，便出脓液爲污水薄脓，恶臭，再现恶心，则邪毒犯胃，胃气败矣。如脓流腹内，则腹胀如鼓，身热不退，能于针溃，毒邪外泄，则治愈有望。如仍从大便而出，脓量多，往往正气易从脓而脱，此爲败症。患者在治疗期间，特别是急性期，忌多行动，需卧床休息。忌食鱼虾发物及酒和辛辣刺激，蕃茄、芋等易导致气胀及不易消化的食物。 内治：常以清热行气散瘀爲原则，方用红藤、紫地丁、蒲公英清热解毒，散结消肿；丹皮、赤芍、大黄以清热活血破积；香附、广木香、枳壳、陈皮、延胡索理气止痛，基本方。如气滞攻痛加沉香降气止痛。恶心呕吐加薑川连、澹吴萸和胃止呕。腹满加製川朴燥湿散瘀。大便秘结，加元明粉、枳实以通腑泄热，荡涤瘀滞。老年体弱津液不足用五仁汤或脾约麻仁丸、润肠丸以润燥滑肠去瘀。脾虚湿胜，肝脾不和，去製大黄，加厚朴、白蔻仁、茯苓、泽泻健脾利水。肿块木硬加桃仁、苡仁以加强活血行瘀。酿脓之际加皂角刺、炙山甲片，或加多瓜仁、苡仁以消肿护肠。溃后治拟扶正排脓之剂。体虚者加黄芪、太子参等以扶正托毒。 气乃血之帅，气行则血行。故活血散瘀法中辅以理气药，更能收到应有的疗效。对肠痈的论治，不论那一种原因，那一种类型，那一个阶段，都可探用行气药特别是肠痈初起，或渐渐向愈时用得更多。因爲从腑的功能和解剖来看，大小肠属于六腑，六腑者具有出纳转输传化水穀的功能。如《素间·五藏别论》说：“传化物而不藏，故实而不能满也”。要正常行使其功能，必须气机宣通，腑气调达。阑门爲大肠之上口，爲大小肠之分界处，糟粕精液泄便在此分清，糟粕归大肠，泄溺归膀胱，爲屈曲变化之处，最易壅塞阻滞，故肠痈生于此者爲多。大肠爲传导之官，其气本主达下，壅滞阻塞，则失傅导之能，会导致气血循行乖违，秽物不去。秽物之不去，是由气之不顺。故柯韵伯在解释大承气汤时说：“诸病皆因于气，秽物之不去由气之不顺也。故攻坚之剂，必用气分之药，因以承气名之”。这也是肠痈运用承气汤攻下，润肠丸润下，大黄牡丹皮汤攻消，消导剂的消食化滞，驱逐有形实邪的理论依据之一。 外治：探用内消散(4)膏，其它参阅外痈。 病桉举例 (一)许××，男，四十岁，60年4月10日初诊。 餐后暴急奔走，即起绕脐疼痛，渐致移向右少腹旁，疼痛增剧，经有五天。刻下按之木硬漫肿，皮色如常，疼痛阵作。呕恶，胸脘痞满，腹胀拒按，大便四日未行，身热不退。脉来滑数，舌苔黄糙。症情严重，势恐酿脓，急拟通腑泄热，行气散结之剂。 製大黄9克元明粉9克（分冲）枳实9克製川朴4.5克红藤15克蒲公英9克紫地丁9克炒当归9克炒赤白芍各6克延胡索6克製香附9克广木香4.5克左金丸3克（包煎）1剂 外治：贴内消散(4)膏。 二诊：4月11日。昨日投药后，大便已行二次，胸腹痞胀，疼痛均减，呕恶已止，身热略和，惟肿块仍然，乃瘀凝不散。脉弦数，苔黄，治拟疏散行瘀法。前方去製大黄、元明粉、製川朴、左金丸，枳实易枳壳6克，加桃仁9克，苡仁9克，银花9克，炙山甲片9克，润肠丸12克，2剂。外治同上。 三诊：4月13日。肠痈肿块渐得减小，略有隐痛，身热已退，胸腹痞胀已和，瘀滞腑络得于荡涤，飮食渐进，有内消之象，脉弦滑，苔薄黄，再从原法出入。前方去延胡索、桃仁、苡仁、炙山甲片、润肠丸，加沉香麴9克，青、陈皮各4.5克。4剂。外治同上。 按：本桉爲饱食暴急奔走，致食阻气滞湿热瘀集而成，且痞、满燥、实四证悉具，治当泻肠中实热壅滞，故以大承气汤合红藤煎加减，以通腑泄热，消肿理气止痛。一剂后热积得下，但肿块未减，此腑络瘀滞未能得于荡涤，显非纯因阳明腑实可证。次诊仍以原法除大承气汤加减出入治之，2剂后瘀滞得于荡涤，肿块显减。后诊以原法加沉香麴、靑、陈皮加强理气，清除馀邪。 (二)王××，女，29岁，64年8月3日初诊。 始起右少腹阵发性疼痛，症经二旬，腹皮拘急，木硬漫肿颇巨，疼痛增剧，身热持续不退，拒纳，势欲酿脓，恐难消散，兼之暑湿侮脾，大便濡泄，日行十馀次，脉形细数，舌质光剥、边尖红，且起口腐，体虚症重，恐难支持，急以扶脾化湿，解毒箍托。 扁豆衣9克冬瓜皮9克炒于术4.5克煨肉果4.5克茯苓12克泽泻9克炒白术6克生甘草3克炒银花9克红藤30克蒲公英9克炒当归9克皂角刺9克元参心9克1剂 外治：贴内消散（4)膏 二诊：8月4日。前症已得稳定，原方再服2剂。 三诊：8月6日。投药后，肠痈肿块比前较减，疼痛略和，身热徐退，惟腑络瘀滞不散，难许全消，大便濡泄比前略稀，舌剥光，边尖起刺，口腐仍然，脉来细数，此显係正虚而暑湿之邪内盛，阴液耗伤，症爲棘手，治当两顾。原方去煨肉果、泽泻、皂角刺改4.5克，加滑石12克，赤芍6克，丹皮6克。3剂。外治同上。 四诊：8月9日。肠痈肿块已减其半，身热渐退，疼痛未消，大。便虽比前较稀，日行还得五、六次之多，症情有所转机，但暑湿之邪，热久阴伤，舌光，脉细数，仍有口腐，治再宗原意损益。前方去滑石、赤芍、粉丹皮、冬瓜皮、生甘草易炙甘草，加太子参9克，麦冬6克，荷叶1角，盐水炒橘白3克，12剂。外治同上。 五诊：8月13日。身热已退，疼痛亦和，大便日行一、二次，胃纳渐增，脾得健运，口腐已无，肠痈肿块尙未全消，舌光，脉细。阴伤未复，积瘀未淨，治法还当养阴生津，行瘀散结，并当谨愼食饵。前方去炒于术、扁豆衣、荷叶、蒲公英、皂角刺，炒银花易银花，加天花粉9克，炒穀芽12克，7剂。外治同上。带回内消散膏1张，1周后换贴。 按：本桉肠痈，症起二旬，又兼濡，况热久阴伤，症情複杂，药用泻热破瘀，则濡泻愈甚。过用苦寒香燥，则阴液愈耗，不用则瘀积难消。首方以扁豆衣、冬瓜皮、茯苓、泽泻、于术、肉果消暑化湿芍药、甘草和脾止痛，炒银花、红藤、蒲公英、炒当归、自角刺行瘀消结，箍托养阴之剂；银花用炒以减轻苦寒。陈皮过燥，恐耗阴液，而改用橘白盐水炒。五诊时濡泻止，肿块减，但阴伤仍未恢复，后诊以养阴生津，行瘀散结两法并进而愈。