病史记录示例-病案一

年代:未知
医家:王瑞章
开本:16开
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XXX 男 35岁 入院日期:1963.2.28 主诉:发热,头胀,若胸隐痛一天。 现在史:昨天下午一点,工作中突觉恶寒,逐渐加重,至四时许,开始发热,头疼,全身肢节疼痛,其恶寒,骨中冷,盖被2条,亦不过其寒,晚七点,体温升高,达39.5℃,求治于医务室,服合霉素四粒,寒热退,头胀依然,今日来诊,发热(38.7℃)恶寒,微有汗出,头胀不适右胁,胸隐痛,口干欲饮,便燥,溲赤,无咳嗽吐痰。 过去史:患者平素尚属健康,除12岁半患“疟疾”外无其它传染病史,51年曾行外痔切除术,60年因患“鞘膜积液”在X医院行“鞘膜翻转切除术”经过顺利术后无不良反应,无外伤史。
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